范永升教授辨治痹证验案举隅

陈秀芳 上海中医药大学 杭州市萧山区中医院 杭州 311201

范永升 浙江中医药大学

范永升是浙江中医药大学教授，第四批全国老中医药学术经验继承工作指导老师，擅治风湿病。兹举其治痹验案三则，以飨同道。

1 痛风——风湿热痹型

何某某，男，74岁，因全身关节反复红肿热痛十余年，于2010年1月13日初诊。患者十余年前进食海鲜后，凌晨突发右第一跖趾关节红肿热痛，疼痛剧烈难忍，在当地医院诊断为痛风，经秋水仙碱及抗炎治疗后缓解。此后上述症状常反复发作，逐渐发展到全身关节疼痛不适。最近痛风每月发作几次，苦不堪言，需使用激素控制。就诊时患者全身关节疼痛，尤以凌晨为甚，伴灼热感，日轻夜重，耳轮、跖趾、指间、掌指、肘关节等处可见痛风石，血尿酸达585μmol/L，肢端时有麻木，形体消瘦，乏力纳差，舌质暗红苔薄黄腻，脉涩。中医诊断：痹证——风湿热痹，西医诊断：慢性痛风性关节炎。治拟清热利湿，祛瘀通络，药用四妙丸加味：黄柏9g，苍术、川牛膝、生米仁各10g，片姜黄 9g，车前草 12g，土茯苓 40g，山慈菇 15g，泽泻 30g，蕲蛇 9g，独活 15g，川芎 20g，炒白芍 30g，炙甘草12g，佛手片、桃仁各10g，共14剂。复诊时患者诉疼痛大减，夜间已能安眠，减泽泻，加忍冬藤30g，仍宗上法治疗，14剂。三诊时患者全身关节红肿热痛已基本消失，食欲恢复正常，夜寐亦安，查血尿酸已降至372μmol/L。后继续利湿化浊祛瘀治疗半年，病情稳定。

按：痛风是嘌呤代谢障碍导致尿酸生成过多引起的一种临床综合征。表现为痛风性关节炎、肾结石及痛风性肾病等[1]。范老师认为，该病为湿热流注之症，患者全身关节酸痛，痛处有灼热感，乃风湿热邪，闭阻经络，气血郁滞不通，以致局部红肿热痛。患病日久，浊邪与瘀血互结，凝聚成石，窃居关节、肌腠、尿路，形成痛风石。痛久邪盛正虚，故身体消瘦乏力。湿邪内停，上扰于胃则食欲不振。舌质暗红苔薄黄腻，脉涩为湿热内蕴夹瘀之象。病因明确，投以清热利湿之四妙丸治本，伍舒经活络之类缓解疼痛治标，酌配桃仁等活血祛瘀之品疏通经络。久病必虚，其周身痹痉，正如朱丹溪《脉因证治》中所言：“是风湿热下陷血分阴中，阳气不行”，因而配以芍药甘草汤养阴和营，缓急止痛；更加蕲蛇之透骨搜风。诸药合用，标本兼治，因而收到满意疗效。

2 强直性脊柱炎——寒湿痹阻型

唐某，男，27岁，2009年3月26日初诊，患者9年前因腰背及臀部疼痛，伴晨僵，HLA-B27阳性，于当地医院诊断为强直性脊柱炎。现腰部冷痛，活动受限，伴晨僵，2小时后缓解，畏寒明显，臀髋部交替痛，后半夜及晨起尤甚，颈部酸痛不适，阴雨天及劳累后加剧。查体：腰骶部有压痛，Schober试验阳性，舌质淡红，苔薄腻，脉沉细。实验室检查：HLA-B27阳性，ESR：32mm/h，CT示：双侧骶髂关节炎。中医诊断：肾痹——肾督阳虚、寒湿痹阻型；西医诊断：强直性脊柱炎。治拟温阳通督，祛风散寒，予独活寄生汤化裁：羌活 10g，独活 12g，桑寄生 15g，秦艽 12g，防风 9g，川芎、炒白芍各30g，炙甘草9g，粉葛根、杜仲各30g，蕲蛇9g，佛手片、红枣各10g，仙灵脾18g，淡附片（先煎）、川乌（先煎）各9g，共14剂。二诊：半个月后患者诉畏寒明显减轻，腰脊背部痛势缓解，颈部仍酸痛僵硬，大便溏薄，予原方减制川乌，加炒白术30g，木瓜12g健脾化湿，共28剂。三诊：1个月后患者诉腰背部及颈部疼痛基本缓解，大便转为正常，继守前方再服2个月。四诊：患者病情稳定，腰背部疼痛已消，血沉降至14mm/h，改淡附片为6g，嘱其回当地继守原方治疗。随访1年，病情未见复发。

按：《素问·六元正纪大论》指出：“感于寒则病人关节紧固，腰脽痛，寒湿推于气交而为疾也”。足太阳膀胱经，挟脊抵腰，经气内虚，寒湿外侵，则太阳之脉首当其冲，“寒湿流注经络，结滞骨节，气血不和”，发为痹证。患者感受风寒湿邪后经络之气受阻，气血闭阻，肾督阳气被遏，则腰脊筋骨失于温煦，遂发骨痹。阳虚寒凝，则畏寒，气血运行不畅，不通则痛，故腰背拘急疼痛。肾阳虚衰，不能温煦脾土，则便溏。舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细为肾阳虚衰之象。患者证属寒湿痹阻型，法当温阳通督，祛风散寒。范老师认为，附子为回阳救逆、温肾助阳、逐风寒湿之要药。汪昂在《本草备要》中称附子：“辛温有毒，大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿”。乌头功同附子而稍缓，散寒止痛作用较附子为强。方中以羌活、独活、防风、秦艽、蕲蛇祛风除湿、散寒止痛；川芎行气活血；白芍、红枣、甘草补益气血；杜仲、桑寄生、仙灵脾温补肾阳；佛手理气健脾。全方理法明晰，用药精准，疗效甚佳。

3 原发性干燥综合征——阴虚络阻型

周某某，女，33岁，因“眼干、口干3年，伴关节痛半年”于2009年6月18日初诊。患者3年前秋季出现眼干、口干，大便干结，被诊断为原发性干燥综合征，经服西药后缓解（具体用药不详）。半年前出现双膝关节作痛。实验室检查：ANA 1：640，抗SS-A阳性，RF 阳性，ESR，47mm/h。现口干、眼干，便秘，双膝关节疼痛肿胀，舌质红中裂，苔薄白，脉细。中医诊断：燥痹——阴虚津枯、筋脉痹阻，治拟滋阴清热、通络止痛，予一贯煎合赤豆当归散合升麻鳖甲汤加减：干地黄12g，北沙参、甘杞子、麦冬各30g，当归、赤小豆各 10g，青蒿 30g，升麻 6g，炙鳖甲 12g，独活 15g，佛手片10g，川牛膝12g，共14剂。再诊时患者诉口干、眼干已有好转，双膝关节仍旧疼痛不适，胃脘略有胀满。加蕲蛇9g祛风通络止痛，炒鸡金9g健脾，共14剂。三诊时患者诉双膝关节疼痛已明显好转，口干、眼干缓解，大便通畅。考虑蕲蛇价格昂贵，改为乌梢蛇12g，继续巩固治疗半年。后随访1年，病情稳定，未见反复。

按：原发性干燥综合征的主要病变部位为唾液腺和泪腺，54%～84%的患者可出现肌肉骨骼症状，包括关节痛和一过性滑膜炎[2]。《医门法律》曰：“燥胜则干，夫干之为害，非遽赤地千里也，有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而营卫气衰肉烁而皮著于骨者，随其大经小络所属上下中外前后，各为病所”。“燥者濡之”，范老师分析，该患者肝阴亏虚，目失所养，因虚致瘀，由瘀致痹，瘀痹更益其燥，法当滋阴解毒祛瘀，标本兼治，缓急并用。故以一贯煎滋阴疏肝；升麻鳖甲汤清热解毒、活血祛瘀；赤豆当归散清热解毒祛瘀生新；青蒿滋阴清热；独活、牛膝祛风通络；佛手理气护胃，张介宾在《景岳全书》中赞蕲蛇“善于治风，能透骨髓、走脏腑、彻肌肤，无所不到。疗中风湿痹，骨节疼痛，手足拘急……俱为要药”。循症求因，治病求本，标本兼顾，因而收效甚佳。

4 体 会

风湿性疾病多为慢性迁延性疾病，久病必虚，扶正法是首要大法，并始终注重顾护胃气；久病必瘀，祛瘀通络贯穿治疗的始终；顽固性痹证可酌配虫类药搜风通络，范老师喜用蕲蛇，鲜用全蝎、蜈蚣等破气之品；感受病邪相同，根据不同的体质，可从阳化热，或从阴化寒，因而在辨证论治时应注意个体差异性，辨证与辨病相结合，如干燥综合征关节痛以滋阴解毒祛瘀通络为核心治法，强直性脊柱炎以温阳祛瘀通络为核心治法，痛风发作期可选清热利湿、祛瘀通络为核心治法；使用乌、附之品时要注意先煎30～60min，以减弱其毒性，配伍适量甘草亦可缓解毒性。

[1]刘嘉玲，王美美.风湿性疾病的诊断与治疗[M].北京：军事医学科学出版社，2008：178.

[2]左晓霞，陶立坚，高洁生主译.凯利风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：948.