原发性皮肤多汗症“从心论治”分析

徐田红 朱惠军 杭州市第三人民医院皮肤科 杭州 310009

皮肤多汗症是一种皮肤科常见疾患，有局限性皮肤多汗和泛发性皮肤多汗，其病因有功能性多汗和器质性多汗。其中器质性多汗主要治疗原发病，而功能性多汗主要与植物神经功能紊乱有关，又称为原发性多汗症。原发性多汗症的治疗，目前有交感神经切除术、酒精经皮注射阻滞交感神经节、肉毒素A经皮注射、中药外用等治疗局部多汗；口服抗胆碱药如普鲁本辛、654-2，抗抑郁药或镇静药如多虑平等，心血管药物如地尔硫卓和乐定，心理疗法等可治疗泛发性多汗症。各种治疗方法均作用于植物神经和/或精神环节，发挥疗效[1]。

中医中药在治疗原发性皮肤多汗症有一定效果，相比西医疗法，具有疗效佳、副作用小等独特优势。传统中医主要采用辨证论治方法治疗多汗症，虽然治疗角度多种多样，但其指导思想多立足于“汗为心液”，着眼于“心”[2]，因此“从心论治”是治疗皮肤多汗症的核心理论。现代研究发现，中医中药治疗原发性皮肤多汗症的主要机理也是调节植物神经系统。中医理论将植物神经调节汗液分泌的功能归之于“心”，并非是无中生有、随意杜撰，而是根据大量的医学观察得出的结论。在中医理论系统形成的汉代，即《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》等经典著作成书时代，“伤寒”病广泛传播，这是一种类似病毒感染、初期有感冒症状、具有致命性、自限性的一种发热性传染病，当时，大量使用发汗药治疗该病。麻黄作为中医最经典、最重要的发汗解表药物，在2000多年前的汉代，就已经大量应用，当时的医者对麻黄的治疗作用和毒副作用已经形成较为全面准确的认识，对麻黄毒副作用的观察，强化了“汗”与“心”之间关联性的认识。

麻黄始载于《神农本草经》，列为中品。治疗作用有三个方面，首先有发汗散寒的功效，并且是当时所能找到的最强效的发汗解热药物，其代表方剂——麻黄汤，是治疗外感风寒的发汗重剂；另外具有宣肺平喘的功效，其代表方剂是大小青龙汤、麻杏石甘汤；利水消肿功效的代表方剂是越婢汤。现代研究发现，麻黄的主要成分是麻黄碱、伪麻黄碱和挥发油。麻黄碱和伪麻黄碱具有激动胆碱能M受体和肾上腺素能α、β受体的双重作用。通过抑制汗腺导管对钠离子的重吸收、兴奋中枢及外周α受体，促进汗腺分泌，通过汗液的蒸发带走热量，发挥解热作用。通过兴奋支气管平滑肌上的α、β肾上腺素能受体、促进肾上腺素和去甲肾上腺素的释放、抑制过敏介质释放、抑制抗体产生，发挥平喘作用。通过扩张肾血管使肾血流量增加、抑制肾小管对钠离子的重吸收，发挥利尿作用[3]。关于麻黄的治疗作用，古代认识与现代药理研究的结果是基本相符的。

当时虽未专项列出麻黄的毒副作用，但在《伤寒论》中已经大量记载了重用麻黄发汗后出现的变证，并且给出了治疗应对措施。如第21条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆，筋惕肉膶，此为逆也”。“一服汗者，停后服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也”。第63条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。第82条:“太阳发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之”。综合分析可发现，使用麻黄后的变证主要体现在如下方面：①“心主神明”功能改变：烦躁（茯苓四逆汤）、烦躁失眠（干姜附子汤）、虚烦失眠、反覆颠倒、心中懊恼（栀子豉汤）；另外，身膶动、振振欲擗地（真武汤）、四肢微急、难以屈伸（桂枝加附子汤证）均是神明不能控制肢体运动，亦为神明受扰的表现。②“心主血脉”功能改变：心下悸（桂枝甘草汤）、脐下悸、欲作奔豚（苓桂草枣汤）；另外，起则头眩、身为振振摇（苓桂术甘汤），提示有体位性低血压变化，亦为血脉运行异常改变。③水液运行异常：汗漏不止（桂枝加附子汤证），烦渴、小便不利（五苓散证）。故而，在汉代时，通过对麻黄的变证的观察，建立了如下的联系：麻黄过度发汗—汗漏不止（多汗）—心的功能异常，这种现象，中医称之为“汗出亡阳”，即心阳随汗亡失。现代研究发现，麻黄的毒副作用主要表现为精神、心脏和汗液方面。麻黄碱可以通过血脑屏障，在体内不易被破坏，排泄慢，作用持久，大量、长期使用后有显著的副作用。麻黄碱和伪麻黄碱通过激动胆碱能M受体和肾上腺素能α、β受体的双重作用，兴奋中枢神经、自主神经、运动神经等，对人体的精神状态、心血管、胃肠道、汗腺、肌肉等方面发挥副作用。植物神经功能紊乱是麻黄的主要副作用，表现为精神兴奋、激动、烦躁不安、失眠、不安、多汗、肌肉不自主收缩、胸闷、气短、心悸等及停用后的戒断症状如头晕、乏力、精神困顿、记忆力减退等[4]。

中医理论认为“汗为心之液”。《素问·宣明五气篇》亦提到“五脏化液，心为汗”，说明在生理方面，汗液与心有密切关系。“汗为心液”理论是如何形成的呢？中医气血津液理论认为，血液和津液运行于脉之内外，相互渗透，互相补充，故有“津血同源”之说；汗乃津液在玄府由阳气蒸腾所化生，《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”[5]。《素问·评热病论》：“汗者，精气也”，故有“血汗同源”说。藏象理论认为“心主血脉”，层层类推，形成了“汗—津液—血—心”的关系链，故有“汗为心液”之说[6]。

通过对麻黄的功效与副作用的观察，古人将“汗”与“心”密切联系起来。这是由麻黄的内在药理学特性决定的。由于交感神经分布的广泛性和受体的非选择性，其中，心脏和汗腺是其主要的效应终端。因此，麻黄作为一种媒介，让古人认识到心脏与汗腺可能存在某种联系，并将与“汗”有关的植物神经调节功能归属为“心”。从张仲景所作《伤寒论》序文可知，“麻黄汤”的出现稍晚于《黄帝内经》理论的形成，而现存中医最早的方书《五十二病方》，要早于《黄帝内经》。《五十二病方》以单味药组方的特点提示，麻黄与多味药组合使用前，可能已作为单味药广泛使用，在这过程中形成了对麻黄药性的全面认识。《黄帝内经》的作者可能正是受到麻黄这种特殊现象的启发，强化了“汗为心液”的认识，将其升高到理论高度，并作为一种生理功能，用藏象学说进行了概括。因此，“从心治汗”的实质是通过调节支配心脏的植物神经，从而影响支配汗腺的植物神经，最终实现治疗多汗症的目的。由于有确实的生理病理基础，“从心治汗”这一治疗方法在当代仍有其科学性及指导意义。

［1］刘根起，赵天恩.多汗症的治疗进展［J］.中国麻风皮肤病杂志，2003，19（2）:146-147.

［2］何任.论汗［J］.浙江中医学院学报，1994，18（2）：43-44.

［3］沈映君，李仪奎.中药药理学［M］.上海：上海科学技术出版社，1999：29-31.

［4］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：404.

［5］虞舜，于莉英点校.四库全书·黄帝内经［M］.南京：江苏科学技术出版社，2008：137.

［6］吴华强.“汗为心之液”辨识［J］.安徽中医学院学报，2003，22（1）:7-8.