14例多发伤合并创伤性膈疝漏诊分析

李向东,周灵飞,马双慰,鲜渝斌

(重庆市第九人民医院胸心外科 400700)

多发伤多由车祸、高处坠落、塌方等所致,伤情复杂、容易漏诊,伤情变化快、病死率高。创伤性膈肌破裂(Traumatic diaphragmatic rupture,TDR)和创伤性膈疝(Traumatic diaphragmatic hernia,TDH)的临床表现缺乏特异性,易误诊或漏诊,在多发伤患者中误诊、漏诊率更高。本院2000年1月至2010年12月共收治多发伤合并创伤性膈疝患者32例,其中14例患者漏诊,现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例中,男11例,女 3例;年龄18～72岁,平均42.3岁。损伤原因:车祸伤6例,煤矿塌方 3例,刀刺伤1例(伤口位于左上腹),高处坠落伤3例,挤压伤1例。膈疝左侧者10例,右侧者4例。多发损伤部位:多发性肋骨骨折合并血气胸者2例,腹腔脏器损伤者6例(脾破裂3例,肝脏破裂1例,肠破裂2例),骨盆骨折者1例,下肢骨折者3例,脑外伤2例,其中入院时即合并轻-中度创伤性休克者共 9例。

1.2 临床表现 本组患者中,突出表现为合并伤的临床表现,膈疝的临床表现不明显。6例出现胸痛、轻度呼吸困难,(其中2例合并多发性肋骨骨折,1例合并下肢骨折,1例合并骨盆骨折,2例为脑外伤患者);2例仅出现呼吸不畅感,而无发绀、SpO2下降等表现(其中2例均为合并下肢骨折);4例出现腹肌紧张,而无压痛及反跳痛(其中脾破裂3例,肝脏破裂1例);2例肠破裂表现为典型腹膜刺激征,而缺乏膈疝相应表现。

1.3 诊断与治疗方法 14例入院时均全部漏诊膈疝。其中,10例患者在入院24 h内经胸片、CT、床旁B超等检查明确诊断;2例合并下肢骨折、仅出现呼吸不畅感者因症状持续不缓解,入院后第3天CT检查明确膈疝;2例肠破裂患者伤后4 h内剖腹探查发现有膈疝。本组患者的膈疝均手术治疗[1],先处理有手术指针的合并伤,再还纳疝入脏器后,用粗丝线直接缝合损伤膈肌。其中,经腹切口9例,经胸切口4例,胸腹联合切口1例。左侧膈疝10例中,胃网膜疝入 5例,脾脏、胃疝入 3例,肠管疝入2例;右侧膈疝4例均为肝脏疝入。

2 结 果

多发伤合并TDH共14例患者入院时漏诊,患者及时手术治疗,均治愈或好转出院,无死亡病例。

3 讨 论

3.1 发病机制 TDH指创伤后腹腔脏器经破裂的膈肌疝入胸膜腔。膈肌破裂不一定形成 TDH,但 TDH一定伴有膈肌破裂。Asensio在1579年通过尸检最早报道了钝性暴力所致的膈肌破裂。Hildanus[2]在1646年对TDH进一步进行了报道和描述。本病临床表现错综复杂,容易误诊、漏诊,进而影响治疗和疗效。近年来,随着机械化程度的提高和交通运输的增加,其发病率有增多趋势。

TDH主要因胸腹部闭合性损伤或因刀刺伤、枪弹穿透伤造成膈肌破裂,腹内脏器疝入胸腔内而引起,由于胸膜腔为负压,疝入的脏器很容易发生嵌顿,因此,早期诊断尤为重要。

Glinz[3]统计 1 845例 TDH,左侧占 84.6%,右侧占14.1%,双侧占 1.3%。Shah等[4]将980例 TDH,1 000个部位的损伤,根据部位将TDH分为4型。Ⅰ型为左侧膈疝685例(68.5%);Ⅱ型为右侧膈疝242例(24.2%);Ⅲ型为双侧膈疝 15例(1.5%);Ⅳ型为心包内疝 9例(0.9%);还有49例无记载不能分型(4.9%)。本组左侧膈疝占71.42%,多数学者认为与左侧膈肌后半部组织较薄弱有关。

3.2 漏诊原因分析 TDH发病率不高,仅占胸外伤的0.8%～2.5%,占胸腹联合伤4.5%[5],早期漏诊率高,近年文献报道误诊率达 35%～71.4%[6]。本组漏诊 14例,漏诊率43.7%,分析漏诊原因如下。

3.2.1 主观原因 接诊医生缺乏对TDH的深入了解,在接诊时思路受限,接诊者满足于合并伤的诊断和处理,合并伤的存在解释了所有症状和体征,往往在初期造成漏诊。Listopadzki等[7]指出,保持高度警惕性是避免TDR漏诊和误诊的重要措施。

3.2.2 TDR的症状和体征缺乏特异性,尤其是疾病的早期阶段,在未发生膈疝之前往往被其他合并伤症状所掩盖[8-9]。Grimes[10]将 TDH分为三期,指出在急性期(acute phase),约1/3的患者出现血流动力学不稳,低血压、休克、呼吸困难和颅脑外伤昏迷,有意识的患者常主诉腹痛、胸痛,常伴有多发性肋骨骨折、骨盆骨折、股骨骨折、胸腰椎骨折,肝、脾、肾、肺、胃和肠管的破裂,上述严重症状和体征常掩盖了TDR,漏诊及误诊率极高;在潜伏期仍约有15%的患者在此期内不能明确诊断,延误诊断达数年或数十年。梗阻期时疝入胸腔的胃肠道器官发生梗阻、缺血、坏死,表现突出,但梗阻期出现的时间可快可慢,从TDR后数小时到数十年不等,容易导致早期误诊。

3.2.3 本组患者均为多发伤,合并伤的存在严重掩盖了TDH的表现。TDR和TDH经常是多发伤或复合伤的合并损伤,van Vugt等[11]的回顾性分析表明,在钝性损伤致 TDR和TDH时,经常伴有多发性肋骨骨折、骨盆骨折、股骨骨折、胸腰椎骨折,肝、脾、肾、胃、肠破裂,腹膜后血肿,创伤性休克或失血性休克。锐性刀刺伤和火器穿透伤的患者,也多数伴有血、气胸,急性腹膜炎和胸、腹脏器损伤。

3.3 诊断体会 TDR和TDH由于伤情程度不同,致伤原因不同,临床表现不尽一致,给早期诊断带来一定困难。通过本组病例回顾,作者认为采取如下措施有利于提高早期诊断率:

3.3.1 提高警惕,对多发伤患者应高度重视,想到 TDR和TDH的存在。

3.3.2 认真、仔细的常规查体,并在多发伤患者入院后查看患者时重复仔细查体,是防止漏诊、误诊的一道重要而易于实施的关卡。对胸部、上腹部损伤患者,严密观察生命体征及胸腹部临床体征的变化,对胸廓不对称、一侧胸部饱满、叩诊呈鼓音或浊音、呼吸音减弱,并闻及肠鸣音即可初步诊断。

3.3.3 对胸腹部合并伤的患者常规进行胸片及腹部超声检查,对胸片及腹部超声结果异常的患者及时行CT检查。本组中10例患者即是通过入院24 h内的常规胸片、CT、床旁B超检查明确诊断的。在胸片上,患侧膈肌升高,膈肌弓形影像,膈肌水平上出现新异影像,如气泡或致密影,心脏、纵隔移位,胸腔内有胃肠影,肺压缩造成肺不张、膈肌影像模糊等,应高度疑诊膈疝。有文献报道,螺旋CT对膈肌损伤诊断的价值高[12],李海和邱乾德[13]报道,螺旋CT检查明显优于平片和胃肠钡剂造影,正确率95.5%,能清晰地分辨病变和疝入的肠段、网膜、肝脾肾实质性脏器。近年来出现床旁B超检查具有简单,无创并可重复使用等优点,尤其对于多发伤、不易搬动或者搬动风险大的患者尤为适用,膈肌破裂或膈疝时声像图上可见膈肌连续性中断,并可判明疝入胸内的肝和脾[14]。

3.3.4 对胸腹创伤患者手术探查时要有诊断意识,不能遗漏膈肌的探查。手术后仍漏诊的患者,常常更容易导致医患纠纷,手术医生应当遵循全面、有序的探查原则,逐一探查各部位,避免遗漏。

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1495-1497.

[2] Hildanus F.Observation um et Curationum Chirurgicarum Centuriae[J].Basileae:Sumptibus Ludovici Regis,1987,1606(1):159.

[3] Glinz W.Injuries of the diaphragm[M].In:Chest trauma.New York:Springer-Verlag,1981:246-257.

[4] Shah R,Sabanathan S,Mearns AJ,et al.Traumatic Rupture of the Diaphragm[J].Ann Thorac Surg,1995,60(5):1444-1449.

[5] 徐文怀,陈如法.危急重症的诊断与治疗[M].北京:中国科学技术出版社,1997:429.

[6] 黄孝迈,秦文翰.现代胸外科学[M].北京:人民军医出版社,1994:611-616.

[7] Listopadzki D,Nowakowski M,Freeman S.Traumatic diaphragmatic rupture presenting as delayed gastric outlet obstruction:case report[J].Gastroint Endosc,2003,58(1):139-140.

[8] Mihos P,Potaris K,Gakidis J,et al.Traumatic rupture of the diaphragm:experience with 65 patients[J].Injury,2003,34(3):169-172.

[9] Athanassiadi K,Kalavrouziotis G,Athanassiou M,et al.Blunt diaphragmatic rupture[J].Eur J Cardiothorac Surg,1999,15(4):469-474.

[10]Grimes OF.Traumatic injuries of the diaphragm:Diaphragmatic hernia[J].Am J Surg,1974,128(2):175-181.

[11]van Vugt AB,Schoots FJ.Acute diaphragmatic rupture due to blunt trauma:a retrospective analysis[J].J Trauma,1989,29(5):683-686.

[12]Killeen KL,Shanmuganathan K,Mirvis SE.Imaging of traumatic diaphragmatic injuries[J].Emin Ultrasound CT M R,2002,23(2):184-192.

[13]李海,邱乾德.膈疝的影像诊断价值[J].现代医用影像学,2010,19(3):136-139.

[14]蔡振奇,张建国,徐德龙,等.创伤性膈疝的B超诊断[J].中华超声影像学杂志,1996,5(2):89-90.