进展性缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化的关系

刘逾前， 朱 丹， 吕淑萍， 吕晓红

进展性缺血性脑卒中作为脑梗死的一种类型，其神经功能障碍进展性加重，最后可造成严重的神经功能缺损，致残率、病死率往往很高。本研究通过对进展性缺血性脑卒中与非进展性脑梗死患者颈部血管行彩色多普勒超声检查，研究进展性缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化的关系。

1 资料与方法

1.1 选取2010年6月～2010年12月入住吉林大学白求恩第一医院的进展性卒中患者50例为研究对象，非进展性脑梗死患者50例作为对照，将进展性卒中患者定为A组，非进展性脑梗死患者定为B组。

1.2 入选标准 (1)符合第四届全国脑血管病学术会议诊断的标准;(2)发病72h内行头部CT或MRI检查，显示与功能定位相对应的责任梗死灶;(3)选取符合(1)、(2)项的患者分别在发病第1天与第3天采用斯堪的那维亚(Scandinavian Stroke Scale，SSS)评分系统进行临床表现评估，包括上肢运动、下肢运动、眼球运动、意识水平、语言功能5个方面。其中符合前4项中有任何1项≥2分的加重和/或语言功能项中有≥3分的加重者入选A组，达不到加重标准的前50名患者入选B组。

1.3 排除标准 (1)年龄＞80岁;(2)由于房颤、心律不齐等心脏疾病引起的心源性脑栓塞患者;(3)出血性脑血管病;(4)伴有严重肺、心、肝、肾疾病的患者;(5)伴有恶性肿瘤、急性感染、血液系统疾病者;(6)3个月内行外科手术或有严重创伤者;(7)椎-基底动脉系统梗死;(8)有颈总动脉完全闭塞者。

1.4 检测指标 (1)颈动脉内膜中层厚度(intima media thickness，IMT):指的是血管管腔内膜界面和中膜平滑肌层之间的厚度，IMT≤1.0mm为正常范围，1.0mm ＜IMT ＜1.2mm 即为增厚，IMT≥1.2 mm判断为斑块形成。(2)根据超声回声表现将斑块分为稳定斑块和不稳定斑块。稳定斑块:颈动脉粥样硬化斑块表面光滑，超声回声表现为强回声或中等强度均质型回声。符合以下标准之一者为不稳定斑块:颈动脉粥样硬化斑块超声回声表现为低回声和不规则低回声暗区;斑块的表面不光滑，似沙丘样向管腔内隆起;一侧斑块较厚，与对侧IMT厚度之比＞2;斑块内有血流信号(提示斑块溃疡或斑块内出血)。同时存在稳定斑块和不稳定斑块判断为不稳定斑块。(3)颈动脉斑块所在部位分为:颈总动脉(CCA)、颈总动脉分叉处(CCAB)、颈内动脉(ICA)。(4)颈动脉粥样硬化程度评估:使用斑块积分法［1］，即不计算各斑块长度，分别将左右侧各孤立的颈动脉粥样硬化斑块的最大厚度(mm)分别相加，所得的值是该患者的斑块总积分。斑块总积分在1.2～5.0为轻度颈动脉粥样硬化;5.1 ～10.0 为中度颈动脉粥样硬化;＞10.0为重度颈动脉粥样硬化。(5)颈动脉狭窄程度评估［2］:找出最大斑块，用最大斑块的横截面积/该处血管的横截面积 ×100%，所得值为颈动脉狭窄程度。＜30%为轻度颈动脉狭窄;30% ～49%为中度颈动脉狭窄;≥50%为重度颈动脉狭窄。

1.5 统计学方法 计数资料比较采用 χ2检验;P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉粥样硬化斑块位置 本研究A组、B组共检出斑块255个，其中A组129个，B组126个，两组斑块都最易在颈总动脉分叉处形成，两组比较无显著差异(P＞0.05)。

2.2 颈动脉粥样硬化斑块性质 分为稳定斑块、不稳定斑块(见表1)。进展性卒中颈动脉粥样硬化斑块中不稳定斑块多于非进展性卒中脑梗死，两者比较有显著差异(P＜0.05)。

2.3 颈动脉粥样硬化程度 分为轻、中、重度颈动脉粥样硬化(见表2)。进展性卒中患者中、重度颈动脉粥样硬化例数多于非进展性脑梗死，两组比较有显著差异(P＜0.05)。

2.4 颈动脉狭窄程度 分为轻、中、重度颈动脉狭窄(见表3)。进展性卒中患者中、重度颈动脉狭窄例数多于非进展性脑梗死，两组比较有显著差异(P ＜0.05)。

表1 两组颈动脉粥样硬化斑块性质比较

表2 两组颈动脉粥样硬化程度比较

表3 两组颈动脉狭窄程度比较

3 讨论

3.1 进展性脑卒中的发病机制 急性缺血性脑卒中患者即使入院后给予积极的规范治疗，仍有20%以上的患者发展成进展性缺血性脑卒中。进展性脑卒中可分为早期进展型和晚期进展型，临床报道以早期进展型多见，本研究主要研究早期进展性脑卒中。进展性脑卒中病因和发病机制目前仍不明确，有研究发现［3，4］，进展性脑梗死的发病机制主要有以下几种:(1)病理生理学机制:如血栓本身在原位向前或向后延伸，或栓子继续脱落造成新的血管闭塞;(2)血流动力学机制:缺血区血液灌注量下降、侧支循环供血不足和微循环衰竭继续进展，使缺血性半暗带转化为不可逆损伤，以及缺血损伤区周围的正常脑组织加入到缺血性半暗带内;(3)生化机制:脑梗死时，兴奋性氨基酸毒性和氧自由基(如一氧化氮等)可造成神经元损害，炎性介质还可造成微循环障碍。

3.2 彩色多普勒超声在检测颈动脉粥样硬化的应用 彩色双功能超声将二维实时彩色多普勒的血流图像迭加在实时灰阶B超图像上，能在一个层面上同时观察静态的解剖结构和动态的血流，并采用多普勒超声进行血流取样及频谱分析。颈动脉颅外段走向表浅，超声检查清晰方便。不仅可以直观了解血管走向、管径大小、管壁厚度、有无斑块形成、斑块大小等，还可测得多项血流参数，全面分析血流动力学指标，计算狭窄的程度。

经组织病理学研究证明，颈动脉粥样硬化斑块在超声图像上根据其回声可分为:(1)软斑(包括扁平性斑块):超声图像显示为低回声或低水平均质型回声特征;(2)纤维性斑块:多为中等强度均质型回声，即等回声;(3)钙化性斑块:超声表现为斑块内部回声明显增强，即强回声;(4)混合性斑块(包括溃疡性斑块):超声显示斑块内部回声呈点片状分布，回声不均匀，强中低回声混杂;(5)斑块内出血:超声可见斑块周边是等回声，斑块中央是无回声或低回声;(6)血管闭塞:超声影像可见血流信号中断和血液返流。

3.3 进展性脑卒中与颈动脉粥样硬化部位的关系 本研究结果显示，颈动脉粥样硬化发生以颈总动脉分叉处最多见，分别占A组、B组所检测斑块的71.32%及69.84%。A、B两组中在颈动脉粥样硬化斑块发生位置上无差异。这主要是由于该处血流速度低，形成低剪切力。低剪切力可使血管内皮在细胞和分子学水平都受损，其所造成的血管内皮的改变会协同其它危险因素使动脉粥样硬化形成加速。

3.4 进展性脑卒中与颈动脉粥样硬化斑块性质的关系 颈动脉粥样硬化进展，形成颈动脉粥样硬化斑块是引起血管狭窄，进而发生血流动力学改变的关键。斑块根据其成分的不同分为纤维性斑块、钙化斑块、以脂质为主的软斑，复合病变期斑块(包括斑块破裂、溃疡、斑块内出血、血栓形成)。前两者为稳定性斑块，后两者为不稳定斑块。从组织病理学角度看，动脉粥样硬化斑块包括脂质核心、炎性细胞浸润的纤维帽、新生血管。其中脂质核心是鉴别斑块稳定与否的关键。脂质核心是由游离的胆固醇、胆固醇酯和胆固醇结晶组成。在不稳定性斑块中，核心部分的脂质可占到斑块体积的40%以上，而且一般是“偏心型”。纤维帽包括胶原、弹性蛋白和来自平滑肌细胞的蛋白聚糖等细胞外基质。在不稳定性斑块中，它们的纤维帽较薄，一般厚度小于65μm，而且纤维帽中细胞外基质含量较少，几乎不含平滑肌细胞。纤维性斑块及钙化性斑块的坏死的脂质核心小，含有较多的平滑肌细胞和胶原组织等细胞外基质，纤维帽厚，不易破裂。

本研究显示，进展性脑卒中患者不稳定斑块发生率达72%，明显高于非进展性脑卒中患者(32%)，表明不稳定斑块是发生进展性脑卒中的重要危险因素。关于颈动脉不稳定斑块导致缺血性脑血管病进展的机制，可能为:(1)不稳定斑块的表面粗糙，纤维帽薄，容易出现破裂，使脂质核心被裸露，暴露出内膜下的胶原纤维，而且破裂后位于斑块内部的高凝物质直接与血液接触，促使内源性和外源性凝血机制被启动，从而迅速导致血栓形成。(2)颈动脉粥样硬化斑块可使动脉血管的管腔狭窄，通过狭窄管腔的血流量减少，使狭窄远端的脑血管处于低灌注状态。有利于血栓的形成，并且由于狭窄远端脑血流缓慢，使上游栓子更易停留。(3)在脑卒中的进展中，炎性反应起很重要作用。不稳定斑块中脂质核心的周边及纤维帽中可见大量炎性细胞，这些炎性细胞被激活后可释放胶原酶，弹力蛋白酶，基质金属蛋白酶等炎症趋化因子，被激活的炎性细胞还可对平滑肌的增殖起抑制作用，也可使平滑肌凋亡增加，从而使斑块的细胞外基质合成减少，反过来，粥样硬化斑块也使炎性反应进一步加重，并通过一系列的级联效应，使血栓不断扩大，继发炎症损害。(4)由于不稳定斑块表面粗糙，纤维帽薄，容易破溃形成溃疡，在高速的血流冲击下，斑块的碎片脱落，造成远端脑栓塞的反复发生或血栓进一步进展，使缺血灶周边的半暗带细胞发展成不可逆损伤。有研究表明，颈动脉不稳定斑块患者脑动脉系统的微栓子信号阳性率高(80%)［5］，不稳定性斑块(软斑、溃疡斑)的脱落，又可造成动脉-动脉栓塞的反复发生，更容易引起进展性脑卒中的发生。

3.5 进展性脑卒中与颈动脉粥样硬化程度的关系 本研究显示，进展性脑卒中患者重度颈动脉硬化发生率达37.5%，重度颈动脉狭窄发生率达25.00%，明显高于非进展性脑卒中患者(分别为16.28%及4.65%)，表明颈动脉粥样硬化程度及狭窄程度也是发生进展性脑卒中的危险因素。颈动脉粥样硬化性狭窄引起脑梗死的机制为:(1)狭窄处血管血流速度慢，可向远端形成血栓，直接堵塞血管，颈动脉粥样硬化斑块可在高速血流冲击下脱落，或从颈外动脉的侧支循环进入颅内，堵塞血管，形成局灶性的脑梗死甚至是大面积的脑梗塞。(2)狭窄远端脑血管低灌流，引起血流动力学性末梢低灌流。如果低灌流区没有丰富的侧支循环增加脑供血，出现急性颈内动脉闭塞，则可引起“占位样”梗死。有研究报道［6］，进展性脑卒中的梗死部位以分水岭区、侧脑室体旁多见，可能与这些区域侧支循环不丰富有关。

在本研究中，进展性卒中患者不稳定斑块发生率达72%，而颈动脉重度狭窄发生率为25%，说明在颈动脉粥样硬化病变中，动脉粥样硬化斑块的性质可能比动脉粥样硬化狭窄程度更具有临床意义，不稳定性斑块起更重要的作用。有研究报道［7］，血管狭窄程度与进展性卒中存在正相关，但相关关系并不十分密切。有实验［8］表明患者颈动脉粥样硬化性狭窄＜40%时，缺血性脑卒中的发生及复发率很小，内外科治疗区别不大;当颈动脉粥样硬化性狭窄＞50%时，外科治疗显著优于内科治疗。粥样斑块性狭窄在两年内对缺血性脑卒中的发生、发展、复发以及梗死部位预测性较好，而斑块的性质两年后仍对缺血性脑卒中的发生、发展、复发以及梗死部位有预测作用。

3.6 颈动脉粥样硬化引起进展性脑卒中的预防 通过研究显示，颈动脉粥样硬化不稳定斑块是进展性脑卒中的重要危险因素，故定期的颈动脉彩超检查以及时发现颈动脉粥样硬化及斑块形成，对不稳定斑块早期除服用抗血小板药物外，加用他汀类药物可减慢颈动脉粥样硬化的发展，同时服用稳定斑块类药物，对预防脑梗死进展可能有一定作用。本研究结果还显示，严重颈动脉狭窄及颈动脉粥样硬化也与进展性缺血性脑卒中发生有关。因此，当患者有严重的颈动脉狭窄及颈动脉粥样硬化时，及时进行颈动脉支架成形术和颈动脉内膜剥脱术，不仅可能减少缺血性脑卒中的发生及复发，而且对预防缺血性脑卒中的进展也可能具有重要意义。

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