乙型肝炎病毒表面抗原和e抗原定量检测对聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎疗效的预测价值

肖宏，张文宏

1. 上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心，上海 201508； 2. 复旦大学附属华山医院,上海 200040

慢性乙型肝炎已成为我国和当今世界一个较严重的公众健康问题。目前全球大约有3.5亿乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者，我国人群中约10%为慢性HBV携带者。对慢性乙型肝炎的治疗，目前临床上尚无特效治疗方法，但积极有效的抗病毒治疗有助于患者病情稳定，可减缓或终止肝硬化发生，降低肝癌发生率，改善患者长期预后。聚乙二醇干扰素(pegylated interferon，PEG-IFN)及核苷(酸)类似物是目前抗HBV治疗的主要用药，各有不同的作用机制。IFN有较强的免疫调节作用，直接抗病毒活性较弱，疗程有限，且停药后有持续应答作用；而核苷(酸)类似物有较强的直接抗病毒作用，免疫控制作用弱，需长期治疗，停药后即使患者出现HBV e抗原(HBV e antigen，HBeAg)血清学转换，也有30%～70%患者出现复发。

目前对抗病毒的认识已从持续抑制病毒复制向持续免疫控制病毒发展。持续免疫控制是IFN治疗的主要优势，荟萃分析发现IFN较核苷(酸)类似物有更高的HBeAg血清学转换率及HBV表面抗原(HBV surface antigen，HBsAg)阴转率，但由于其费用高昂及不良反应大，在治疗过程中有必要尽早预测疗效，筛选出疗效不好的患者，及时调整治疗方案。目前认为，治疗前性别、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平、HBV DNA载量等与疗效有关，在治疗中疗效判断多根据HBV DNA变化，但目前证实在IFN治疗中存在不同的病毒应答模式，且停止治疗后仍有应答[1]，因此HBV DNA变化并不能有效预测疗效。近年来血清HBsAg作为一项生物学标记引起了学术界的广泛兴趣， HBsAg水平与cccDNA密切相关，可反映肝脏受感染的细胞数量，其水平降低是免疫控制的重要体现；而HBeAg血清学转换是抗病毒的满意终点。随着商业化微粒子分析法和电化学发光免疫分析技术的完善， HBsAg定量检测在临床广泛应用成为可能。在PEG-IFN治疗中检测HBsAg的变化成为目前的一个研究热点，其水平变化有助于预测疗效及确定何时终止治疗。

1 HBsAg及HBeAg产生的病毒学基础

完整的HBV是双层衣壳的颗粒，称Dane颗粒，直径42～47 nm。外层是脂蛋白包膜，含有3种相关病毒包膜糖蛋白及来自于宿主细胞膜的脂类。包膜内为核衣壳，含有病毒基因组和聚合酶。除完整的病毒颗粒外，HBV感染的细胞还产生2种不同的亚病毒脂蛋白颗粒：20 nm的小球形颗粒和相同直径的丝状颗粒。这些HBsAg颗粒仅含有包膜糖蛋白和宿主来源的脂双层，以Pre-S1 mRNA和Pre-S2/S mRNA为模板而合成，数目通常比完整病毒颗粒超出1 000～10 000倍。可见HBsAg产生主要有2条途径[2]。HBsAg水平与cccDNA有良好的相关性[3]，可反映机体受感染肝细胞的数量和机体受感染状态，其水平降低在一定程度反映机体cccDNA水平下降。

HBV前C-C基因编码HBV核心蛋白(HBV core antigen，HBcAg)和HBeAg，这2种蛋白是通过在具有共同读码框架上的2个可选的AUG开始引发翻译的。前C区编码1个信号肽序列，引导蛋白链进入分泌旁途径。当蛋白链经过高尔基复合体时，细胞蛋白酶切割产生16 000的HBeAg，分泌进入血液。HBeAg与病毒颗粒组装无关，也非病毒复制必需，外周血中HBeAg水平与cccDNA和HBV DNA水平无直接相关性。

2 HBsAg和HBeAg水平与慢性HBV感染自然史

慢性乙型肝炎自然史可分为免疫耐受、免疫清除、免疫控制﹝HBeAg阴性、HBV e抗体(HBV e antibody，HBeAb)阳性低复制期﹞及再活跃期4个阶段。HBsAg水平与宿主免疫状态有关，各阶段HBsAg、HBV DNA水平均不一样。香港陈力元对117例慢性乙型肝炎患者进行平均(99±16)个月的随访，结果发现免疫耐受期的HBsAg及HBV DNA水平最高，而免疫控制期HBsAg水平最低。在免疫控制期，大多数患者HBV DNA降低，8例患者出现自发性HBsAg清除，这些后续发生HBsAg清除的患者每年HBsAg下降幅度明显大于HBsAg阳性患者[4]。在HBV首次感染机体后会出现HBeAg，在慢性乙型肝炎自然史中HBeAg的自发血清学转换是进入免疫控制期的标志，也是病情长期稳定、远期预后改善的标志。但免疫控制期要与HBeAg阴性慢性乙型肝炎进行鉴别。一项研究显示，如果患者HBsAg≤650 IU/ml且HBV DNA ≤2 000 IU/ml，那么其预测免疫控制状态的敏感度达82.1%，特异度达98%，阳性预测值达94%；如果HBsAg≤1 000 IU/ml且HBV DNA ≤2 000 IU/ml，那么特异度达95%，敏感度达91%，阳性预测值达87%[5]。因此，HBsAg水平反映了机体对HBV的持久免疫控制能力，是反映免疫控制的指标。

3 HBsAg和HBeAg定量检测对PEG-IFN疗效的预测

3.1 HBeAg阳性患者预测

虽然目前几项小样本研究认为基线HBsAg水平与持续病毒学应答(sustained virological response，SVR)相关，但大样本研究并不支持此结论[6,7]。

在PEG-IFN-α-2a治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的NEPTUNE研究中，纳入患者超过500例，给予PEG-IFN-α-2a治疗48周。治疗结束时，取得持续病毒学应答的患者HBsAg下降幅度显著高于无应答患者(-1.34 lgIU/mlvs. -0.61 lgIU/ml)，12周或24周时HBsAg<1 500 IU/ml可预测HBeAg血清学转换。达到上述标准者继续治疗至48周，停药随访24周后，分别有57%和58%患者获得HBeAg血清学转换，其中近10%患者HBsAg阴转。在12周或24周时HBsAg达到1 500～20 000 IU/ml的患者中，也分别有35%和42%取得HBeAg血清学转换[8]。香港陈力元对92例HBeAg慢性乙型肝炎患者单用PEG-IFN-α-2b或联合拉米夫定治疗32～48周，结果12周时HBsAg<1 500 IU/ml、24周时HBsAg≤300 IU/ml可预测持续病毒学应答(阳性预测值分别为46%和62%)，24周时HBsAg≤300 IU/ml及下降>1 lgIU/ml是预测持续病毒学应答的更有效指标[9]。同时，HBsAg水平变化也可指导早期停止治疗。221例患者接受单独PEG-IFN-α-2b或联合拉米夫定治疗52周，随访26周，治疗中获得应答的患者HBsAg在第4周开始下降，到52周显著降低。而无应答者治疗中HBsAg无明显降低(3.3 lgIU/mlvs. 0.7 lgIU/ml)；治疗12周后HBsAg无降低患者中，仅3%有应答[10]。

HBeAg变化也是预测疗效的关键因素。泰国一项研究显示，33例慢性乙型肝炎患者接受PEG-IFN-α-2b治疗48周，治疗结束时有10例(33.3%)获得HBeAg血清学转换，治疗前获得HBeAg血清学转换的患者HBeAg、HBsAg、HBV DNA及肝组织cccDNA水平低于未获得HBeAg血清学转换的患者。24周时HBeAg<200 S/CO是预测治疗48周时HBeAg血清学转换的最佳指标(敏感度85%，特异度90%)，12周时HBeAg<240 S/CO也有相似的预测价值(敏感度75%，特异度80%)，均高于同期HBsAg及HBV DNA的预测价值[11]。另外，早期HBeAg消失不仅与持续病毒学应答有关，还与HBsAg转阴有关。172例患者接受单用PEG-IFN-α-2b或联合拉米夫定治疗52周，随访32周，结果发现治疗后32周内HBeAg消失的患者较32周后HBeAg消失的患者有更高的HBeAg血清学转换率(43%vs. 30%)。随访结束后治疗32周内HBeAg消失的患者中有17例HBsAg转阴，而32周后 HBeAg消失的患者中仅有2例[12]。在一项PEG-IFN-α-2a多中心临床研究中，271例HBeAg阳性患者接受PEG-IFN-α-2a治疗48周，如果HBeAg<10 PEIU/ml，治疗48周后约52%患者出现持续病毒学应答；如果HBeAg为10～100 PEIU/ml，治疗24周后约20%患者获得持续病毒学应答；但如果HBeAg>100 PEIU/ml，治疗24周后仅4%患者获得持续病毒学应答。因此，治疗中持续高水平的HBeAg也是无应答的预测指标[13]。

3.2 HBeAg阴性患者预测

欧洲一项小规模研究纳入48例慢性乙型肝炎患者，接受PEG-IFN-α-2a治疗48周，治疗结束后随访24周和48周。结果共有25例患者获得持续病毒学应答， HBsAg显著降低仅见于发生持续病毒学应答的患者。12周时HBsAg水平下降≥0.5 lgIU/ml及24周时下降≥1 lgIU/ml对持续病毒学应答具有高度预测价值，阳性预测值分别为89%和92%，获得持续病毒学应答的患者在停止治疗后HBsAg水平仍持续下降[14]。另一项回顾性研究纳入120例慢性乙型肝炎患者，接受PEG-IFN-α-2a治疗48周，随访24周。结果治疗12周及24周时，如果HBsAg下降≥10%，其持续病毒学应答率均显著高于HBsAg下降<10%的患者(47%vs.16%；43%vs. 13%)[15]。

此外，HBsAg下降幅度也与HBsAg清除有关。一项大规模PEG-IFN-2a治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎的全球多中心研究纳入537例患者，接受48周治疗。结果表明，获得病毒学应答的患者HBsAg下降幅度显著高于未获得病毒学应答的患者。48周时HBsAg<10 IU/ml且治疗中下降>1 lgIU/ml可预测停止治疗后3年的HBsAg清除[16]。与此相似，单独PEG-IFN-2a或联合拉米夫定治疗HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，在12周时HBsAg≤1 500 UI/ml的患者中35%出现HBsAg转阴[17]。

也有研究认为，单纯检测HBsAg水平变化不足以精确预测疗效。一项PEG-IFN-α-2a治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎的研究纳入107例患者，接受48周治疗并随访24周。结果有24例(22%)患者获得持续病毒学应答，这些患者HBsAg在第8周时开始明显下降，而HBV DNA在第4周时就明显下降，12周时HBsAg下降及HBV DNA下降≥2 lg能准确预测患者是否获得持续病毒学应答(阴性预测值100%)，否则可考虑终止治疗[18]。

因此，在PEG-IFN治疗中，患者早期HBsAg、HBeAg水平下降幅度与是否获得持续病毒学应答有关。从目前研究报道来看，治疗12周和24周是预测持续病毒学应答的重要观察时间节点，而HBsAg下降幅度与HBV DNA下降幅度联合预测有望进一步提高预测准确度。 HBeAg阳性患者如果12周时HBsAg无下降或维持高水平HBeAg，HBeAg阴性患者如果HBsAg无下降且HBV DNA下降<2 lg，可考虑优化治疗。在治疗期间检测HBsAg、HBeAg的另一项意义还在于可区分无应答与延迟应答患者。根据目前的临床研究结 果，2012年欧洲肝脏研究学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)指南提出了基于HBsAg水平应答指导治疗的临床应用意见：HBeAg阳性患者PEG-IFN治疗12周时HBsAg<1 500 IU/ml是预测HBeAg血清学转换的敏感指标，如果12周时HBsAg>2 000 IU/ml或无明显下降，可考虑终止治疗；HBeAg阴性患者12周时如果HBsAg无下降及HBV DNA降低<2 lg，亦可终止治疗[19]。

4 结语

在PEG-IFN治疗期间检测HBsAg变化可为部分患者提供最佳的治疗策略，充分研究治疗期间HBsAg及HBeAg变化规律及其与应答的关系可为应答指导治疗(response-guided therapy，RGT)或个体化治疗提供重要的参考依据。

但目前仍存在许多问题。首先是商业化、标准化检测方法的确定，目前已发表文献中HBsAg定量检测多采用微粒子分析法(雅培公司Architect或Axym)和电化学发光免疫分析技术(罗氏公司Zkec-sys2010)。其中雅培公司Architect或Axym用得更为普遍，检测范围为0.05～250 IU/ml (世界卫生组织推荐单位为IU/ml)，经标本稀释可达125 000 IU/ml。HBeAg定量检测也采用化学发光法(微粒子化学发光或电化学发光)，但多属于半定量检测，结果以样本吸光度与临界值比值(S/CO)或临界值指数(cut off index, COI)来表示。近年来，罗氏及雅培公司相继开发出HBeAg定量检测方法，根据S/CO或COI值在一定范围内与HBeAg含量呈线性关系，以德国保罗埃利赫研究所提供的HBeAg制定标准曲线，从而实现HBeAg定量检测，结果以PEIU/ml表示。但目前没有HBeAg定量检测商品化试剂盒，也无世界卫生组织标准。

目前对治疗时间、IFN亚型、应答定义均存在差异，且基线HBsAg水平及治疗中HBsAg水平下降均与HBV基因型有关[20]，因此HBsAg水平在PEG-IFN治疗中的变化规律、HBsAg水平变化对HBeAg血清学转换及HBsAg清除的预测价值仍需更多的临床研究。此外，各研究中HBsAg、HBeAg下降预测值比较“苛刻”，只有较少患者能达到，因此对HBsAg、HBeAg下降的临界值及观察的最佳时间点，HBsAg、HBeAg、HBV DNA变化的联合预测价值也需进一步研究，如何优化HBsAg水平对PEG-IFN疗效的预测仍然是临床实践中面临的一个重要问题[19]。由于我国的HBV感染途径及基因型与国外，尤其与欧美国家差别较大，这方面的研究尤为显得重要。

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