手足口病应如何诊治？

俞慧菊，张庆立

上海交通大学医学院附属新华医院儿内科，上海 200092

Q：手足口病应如何诊治？

A：手足口病是一组主要发生于儿童，尤其是3岁以下婴幼儿的临床综合征，表现为手、足、口、臀部皮肤黏膜的小疱疹。该病由多种肠道病毒感染所致，如柯萨奇病毒A群2、4、5、7、9、10、16型，B群1、2、3、4、5、13型；埃可病毒；肠道病毒71型(EV71)。各亚型在发病年龄和季节上没有太大差别。2008年5月2日，我国卫生部将手足口病列为国家法定报告的丙类传染病。其总发病数每年有变化，但从历年全国各地上报的数据来看，5～7月是发病高峰，10～12月为小高峰，全年都有零星病例报告。须引起注意的是，2010年和2011年全年总发病人数高于往年。今年国内在某些地区仍有小暴发。各亚型之间没有相互交叉免疫力，因此有的人可发生2次手足口病。

以往手足口病多由柯萨奇病毒A16型等引起，临床表现比较轻。近年来EV71感染比例增加，该亚型易侵犯中枢神经系统和心脏，临床表现较其他肠道病毒感染者重，出现了一定比例的重症甚至死亡病例。但手足口病仍以轻症居多。除皮疹外，主要表现有发热，可伴咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻和头痛等；有的仅有斑丘疹的不典型表现。轻症患者7～10d皮疹自行消退，疾病痊愈。重症患者则常在病程1～5d(也可迟至1周)后，病情急剧变化，出现脑炎、脑膜炎、心肌炎、肺水肿等，重症患者死亡率明显增加。

由于重症病例死亡率高，因此正确认识重症手足口病对主动掌握救治时机非常重要。为此，我国卫生部在总结各地临床专家的经验后，2011年重新对重症手足口病的早期识别提出几个要点，包括持续高热不退、精神差、呕吐、肢体抖动、无力、心率增快等，作为有转重症倾向的警示。在实际临床工作中，往往会发现有些患者病情进展快，但皮疹表现非常隐匿和不典型。对这样的患者，一定要特别注意，必要时做病原学检测。一旦出现呼吸异常和肺水肿，以及循环功能障碍，即提示疾病进入了危重期。白细胞计数在病毒感染时多正常或降低，因此在出现外周血白细胞计数升高和血糖升高时也要注意是否为重症。当然，上述情况不是绝对的。目前已有的流行病学调查资料也有报道出现与体温、白细胞高低无关的重症和死亡病例，死亡发生在病程1～7d。

由于出疹性疾病在儿童中常见，因此正确诊断手足口病并与其他疾病鉴别非常重要。通常可根据流行病学接触史、皮疹特点，确定临床诊断。要获得病原学确定，则需通过病毒分离、抗原抗体检测、分子生物学等方法。手足口病的皮疹分布部位有其特征，主要在手掌心、足心、口腔及臀部等(呈斑丘疹、丘疹、小疱疹)。而麻疹出疹有一定的顺序，从头到脚，且没有疱疹；水痘的水疱更大、更晶亮，中间有凹陷，常为“四世同堂”；幼儿急疹在皮疹出现时伴有体温下降；其他病毒性出疹多为全身分布，且很少为小疱疹；猩红热有杨梅舌、帕氏线，皮疹退时有糠麸样脱屑。

对重症患儿的治疗，卫生部已制定《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》，将EV71感染病程分成5个时期，即手足口病出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期、恢复期。不同时期都有相应的治疗。要注意的是，对可能出现重症表现者，静脉补液时要严格控制液体入量和速度，以免出现肺水肿。关于激素，炎症反应明显时可考虑小剂量短期使用。有资料报道，对存在可能发展为重症病例的危重型指标患儿，如持续高热、精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳，外周血白细胞>15×109/L，血糖>8.3mmol/L，在第2期适时应用静脉丙种球蛋白可减轻危重病症的进展，对缩短病程、降低死亡率有重要意义。