中医辨证治疗白血病经验

北京中医医院（100010）孟嫣

中医认为白血病是正气不足，包括先天与后天，感受毒热之邪侵袭，由表入里致脏腑受邪，侵入血液，伏于骨髓，耗伤气血阴精，则出现体倦乏力、面色无华、形体渐瘦等症状；毒邪入里，内热熏蒸，热伤脉络，迫血妄行，血溢脉外，则致衄血紫斑的出血证；正气不足，邪毒侵袭营血，血热炽盛，则见高热不退；情志不疏，肝脾不和，脾失健运，痰湿内生，致气血瘀痰凝结，日久耗阴伤液，邪热炽盛，迫血妄行，造成出血[1][2]。

在白血病发病过程中，正邪分争贯其始终。若毒热之邪由盛而衰，正气由虚而渐复，则疾病得以缓解；若邪盛正虚，营阴内耗，而致阴虚，最后导致阴阳离绝而死亡。气阴两虚是白血病的发病内因；热毒内盛，邪毒伤血、瘀血内阻是白血病病机变化过程，本虚标实是它的特点。

柯老认为白血病病初以邪盛为主，治疗应以祛邪为主，兼以扶正（清热解毒，凉血滋阴）；化疗取得缓解后的早期阶段为邪消正虚，应以扶正培本为主，辅以祛邪（益气养阴，滋肾填精，清热解毒）。

所谓“正气存内，邪不可干”、“邪气所凑，其气必虚”。正气不足为病之根本，邪实瘀毒为病之标。柯老认为白血病，病机关键是邪实，治疗不外乎扶正祛邪，包括清热解毒，活血祛瘀，扶正则以益气养阴为主。中医认为急性白血病的发热兼出血与内伤发热相似。

《虚劳热候》[3]论阴虚发热的病机说：“虚劳而热者，是阴气不足阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”《内经》即有关于内伤发热记载[4]，《素问·调经论篇》[5]说：“阴虚则内热”。如《虚劳客热候》说：“虚劳之人，血气微弱，阴阳俱虚，劳则生热，热因劳而生”，指出了热因劳生的特点。

王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》[6]谈到瘀血发热可表现为“身外凉，心里热”、“晚发一阵热”以及午后发热等症状。如《医门法律·虚劳论》[7]说：“血热则新血不生，血瘀则荣虚，荣虚则发热”。

柯老认为白血病的病因是毒热内蕴，病在骨髓，病位深；热伏于骨髓，故治疗上应清热解毒，凉血活血，祛除瘀血，同时发散血中的郁热。白血病属于温热毒邪，侵入骨髓，如果正气未伤，邪气盛，主要以清热凉血解毒的犀角地黄汤加减为主治其标，邪热得清。

正气损伤则标本兼治。后期，气阴未复，养阴益气不可忽视，要重用益气养阴之品。柯老强调治疗白血病扶正祛邪要贯穿始终。邪实当清，正虚当扶，标本兼顾。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，以整体辨证为基础，体现了柯老整体论治的原则。

在急性期表现为热毒内蕴为主的，以清热解毒为主，佐以补益气血。在化疗后缓解期，则以扶正为主，兼以祛邪，减轻化疗毒副反应。

清热解毒常用药为：龙葵、半枝莲、山慈菇、猫爪草、壁虎化瘀散结，其中多数药物药理研究表明具有抗肿瘤作用。

益气养阴血常用：党参、太子参、生芪、云苓、白术、女贞子、人参、黄精、补骨脂等，伴有出血者加用大小蓟、三七等凉血止血药，药理研究表明大多数补益药具有提高机体免疫力的作用。化疗期间可予六君子汤治疗缓解胃肠反应。

我认为该病的预后不佳的主要原因是：①对于病程短，起病急，新病易治。内伤难治，久病难治。如《症因脉治·嗽血论》说：“外感咳血，壅于肺者易治；内伤门损于肺者之难治也”；②与出血量的多少密切相关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重症；③与整体素质有关。出血而伴有发热、咳喘，脉数等症者，一般病情较重。如《丹溪心法·吐血》[8]说：“诸见血，身热脉大者难治，是火邪胜也；身凉脉静者易治，是正气复也”。《景岳全书·血证》[9]亦说：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治。若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细为数，有热不卧者死。”该病由外感、内伤引起，而基本病机可以归纳为本虚标实。毒热内蕴，瘀痰热互结，兼有气阴两虚。证候的虚实方面，由火热亢盛所致者属实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者属虚证。治疗以清热解毒、化瘀散结、活血化瘀药为主，内热是现象，血分热毒内伏，耗伤阴精是实质。

病案举例

李桂香，女，86岁

2011年3月4日第一次就诊

主诉：乏力半年

现病史：在当地诊为急性白血病，目前羟基脲1片/日，WBC24.45，Hb9.9，RBC3.3，血小板8.2万。食欲差，脘部发堵，全身乏力，打呃不出，咽部有异物感，口发干，勉强喝水，皮肤起疹，紫色，盗汗，燥热，胸中热，大便日1行，小便泡沫多，舌质红，苔净，脉细滑躁动，右脉芤滑。

既往史：无

药敏史：否

体检：神清，精神弱，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率71次/分，律齐，杂音（-），腹软，双下肢不肿。

辅助检查：WBC24.45，Hb9.9，RBC3.33，血小板8.2万

中医诊断：乏力

证侯：热毒雍盛，脾气不足

西医诊断：急性单核细胞白血病

中医治疗：凉血，清热解毒，健脾和胃

处方：生地30g，鲜石斛20g，花粉20g，莲心15g，半枝莲30g，蛇舌草30g，大青叶30g，壁虎10g，白术12g，茯苓30g，半夏10g，元参20g，百合20g，三七面3g，河车30g，姜黄10g，砂仁10g，鸡内金10g，生甘草10g，荷梗10g，此方8付煎服。

2011年3月12日第二次就诊，情况如下

体检：口灼热减，腹中仍热，纳食不香，全身乏力，皮疹略减，但腿部较紫，有痰，咳嗽无力，舌质红减，苔里白薄干，舌下脉粗。

辅助检查：WBC14.06，淋巴33，血小板9.1万，镜下：中性10，淋巴34，单50%，中幼2%。

处理：前方改生地30g，石斛30g，元参30g，三七面6g，白术30g，加猫爪草50g，人工牛黄2.5g，6付煎服，以加强滋阴健脾清热解毒之效。

2011年4月1日第三次就诊，情况如下

体检：感冒咳嗽好转，胃堵已减，汗减，舌苔薄黄，尖边略红，有津液，舌下紫，脉细滑芤急。

辅助检查：WBC11.47，单56.11，Hb7.9，RBC2.45，血小板11.15万。

处理：前方加丹参30g，川芎15g，丹皮10g，全虫10g，7付煎服。

2011年4月8日第四次就诊，情况如下

体检：现咳嗽，身热，腹部发热，体温正常，口干，夜常思水，腹中堵闷，苔薄灰，脉左细滑尺弱。

辅助检查：WBC10.27，Hb7.9，血小板11.5万。

处理：前方加地骨皮30g，大腹皮12g，焦三仙各10g，山萸肉10g，14付煎服。

讨论

中医认为白血病为正气不足，先后天不足，加之外感毒邪所致，《内经》中说：邪之所凑，其气必虚。正气虚，导致外感，内外合邪而致病。

患者第一次来就诊主要采取，清热解毒，凉血之法兼以健脾和胃；第二次就诊加强了清热解毒之功；第三次就加强了活血化瘀之功；第四次就诊加强扶正之功，患者症状，化验均有所提高，取得了较满意的疗效。

柯老师认为白血病主要是人体感受外邪，并与痰湿瘀热等积结而成。因此造成治疗困难，必须仔细分析病情，攻补适当，才能取得较好的疗效。患者发病半年，发病早期毒邪入髓伤血，气血虚兼瘀，治疗以攻邪为主：蛇舌草30克，半枝莲50克，龙葵30克，蛇霉30克，猫爪草100克，清热解毒；肝脾大，治疗应活血化瘀，如丹参20克，全虫10克，蜈蚣3条；若热毒加重可加青黛，化瘀可加壁虎，久病气虚可用生黄芪、太子参、人参；益气健脾和胃加白术、山药、鸡内金；阴虚加山萸肉、天冬、石斛。

急性白血病病因，温热毒邪，邪实正虚，病在骨髓病往深，热毒伏于骨髓。治疗应清营透邪，凉血活血，凉血解毒。

本例患者，来诊时化疗后达缓解，邪实不很明显，气血两亏，治疗以补气养血为主，清热解毒，活血化瘀为辅。中药补气血养气阴，扶助正气，增加机体抗病能力，清热解毒，活血化瘀，助清除邪毒。柯老认为中药治疗急慢性白血病有一定效果，尤其是改善全身症状，增强抗病能力，延长生命期，能为化疗创造良好的条件。

综上所述，对于白血病，治疗上主中西结合治疗，西医化疗以祛邪，中医扶正以固本，若不能耐受化疗者，中药治疗当以“祛邪”、“扶正”兼顾。中药既可改善血象，逆转白血病多耐药[10]，又能恢复骨髓功能，远能起到小化疗作用，对改善患者体质，缓解症状效果尤为显著。