妇科围手术期抗菌药物合理应用的干预对照研究

朱燕霞 ，冯 翰，张 琴

（景德镇市第一人民医院a.药剂科；b.妇产科 江西 景德镇 333000）

在我国,抗菌药物的不合理使用问题十分严重,为探索一个有效、可行的手术预防使用抗菌药物的干预模式，景德镇市第一人民医院自2011年起开展了妇科围手术期抗菌药物合理应用的干预研究，使本院妇科围手术期抗菌药物临床应用趋于合理、规范。报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从本院妇科2010年1—12月（干预前）出院的手术病历中随机抽取140份病例作为非干预组，2011年1—12月（干预后）出院的手术病历中随机抽取140份病例作为干预组，均剔除计划生育和产科病例。参照文献［1］标准将妇科手术按切口分类：非干预组Ⅰ类切口60例，Ⅱ类切口60例，Ⅲ类切口20例；干预组Ⅰ类切口60例，Ⅱ类切口60例，Ⅲ类切口20例。2组患者在年龄﹑切口分类及手术持续时间等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性，见表1。

表1 2组患者基本情况比较±s

表1 2组患者基本情况比较±s

*P<0.05与非干预组相比。

组别 n 年龄/岁 总住院时间t/d术后住院时间t/d手术持续时间t/min非干预组 140 38.5±6.2 6.3±2.2 4.8±1.2 60.6±12.8干预组 140 40.5±6.9 5.1±2.0* 3.9±1.1* 61.2±12.6

1.2 评价标准

参照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》制定妇科围手术期抗菌药物使用合理性的评价标准。1）术前预防用药时机：妇科围手术期应用抗菌药物的时机应于手术前30 min内或麻醉开始时注入静脉，至少应在术前≤2 h内应用为合理。2）术中追加：如果手术时间超过3 h，或失血量大（＞1 500 mL），即术中追加第2剂为合理。3）术后预防用药疗程：Ⅰ类切口不用或24 h内停药；Ⅱ类切口48 h内停药；Ⅲ类切口3～7 d内停药为合理。

抗菌药物品种选择：妇科Ⅰ类、Ⅱ类切口手术常用预防抗菌药物推荐第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑，如头孢唑林钠+甲硝唑或头孢呋辛（也可加甲硝唑）；头孢噻肟或头孢曲松为第3代头孢菌素，作为妇科围术期预防用药应视情况而定，当考虑可能发生手术部位感染时，才选择使用。Ⅲ类切口根据污染菌情况，严格掌握适应证，可限制性选用第3代头孢菌素。另外，妇科围手术期用药也可选择其他头孢菌素类或青霉素类或喹诺酮类等药物（β-内酰胺类过敏时），只要其抗菌谱能覆盖手术部位的可能污染菌，但不应选用万古霉素、亚胺培南/西司他丁。

抗菌药物的给药剂量：Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量为头孢唑啉1～2 g，头孢拉定1～2 g，头孢呋辛 1.5 g，头孢曲松 1～2 g，甲硝唑 0.5 g。

抗菌药物给药方式、间隔时间和给药途径等，参照2005年版《中国药典·临床用药须知》及药品说明书。

1.3 评价方法

根据评价标准内容设计相应的调查表格，包括患者姓名、病例号、住院号、性别、年龄、入院时间、诊断、所用抗菌药物品种、剂量、给药方法、起止时间、手术名称、切口类型、应用指征、血尿常规、肝肾功能、经治医师、用药合理性分析与评价等逐项填写，对照干预前后妇科围手术期抗菌药物用药指征、药物品种选择、围手术期用药时机、术后用药时间、联合用药等方面的差别，评估干预效果。

1.4 干预措施

采取宣传教育、技术和行政干预相结合的用药干预措施，制定《我院妇科围手术期抗菌药物使用合理性评价标准》（简称《标准》），并于2011年1月1日正式实施。在《标准》实施前，对2010年1—12月份妇科出院的手术病历随机抽取140份病历，回顾性调查围手术期抗菌药物使用情况，分析不合理应用存在的问题，进行统计、分析，将结果及时反馈给妇科和本院合理用药监督小组（由医务科、质管科、预防保健科、药剂科组成），本院合理用药监督小组针对妇科召开督导反馈会议，组织妇科临床医师开展围手术期合理应用抗菌药物专题讲座，普及围手术期合理用药概念，加强妇科药学查房与药师干预。每月根据《妇科围手术期抗菌药物使用合理性评价标准》对妇科围手术期用药进行监测督导。检查的前阶段，如发现不合理用药情况，积极与医师沟通，从合理用药的专业知识方面进行技术干预；检查后阶段，如仍有违反合理用药规定的医疗行为，对责任人每一项扣罚相应的质控分数。经督导检查指正，仍不能正确应用，且超过3次以上，按质控分数的3倍扣分并停职培训学习直至考试合格再上岗。月底根据质控分数对医务人员进行绩效考核及奖惩，从行政和技术层面推动抗菌药物在围手术期的合理应用。

1.5 统计学方法

2 结果

干预前、后抗菌药物应用时间分布见表2—3，结果显示，干预组用药时间较非干预组明显缩短（P<0.01）；干预前、后抗菌药物应用例次排序列前5位的药品统计见表4；干预前、后抗菌药物不合理用药原因见表5；干预前、后抗菌药物费用见表6。

表2 干预前抗菌药物应用时间分布 例

表3 干预后抗菌药物应用时间分布 例

表4 干预前、后抗菌药物应用例次排序列前5位的药品统计

表5 干预前、后抗菌药物不合理用药原因

表6 干预前、后抗菌药物费用比较±s，元

表6 干预前、后抗菌药物费用比较±s，元

*P<0.01与非干预组相比。

组别 n 平均住院费用平均药品费用平均抗菌药物费用非干预组 140 3 855.41±982.41 723.56±168.20 303.82±82.33干预组 140 3 652.23±899.12 651.67±146.51 178.53±51.24*

3 讨论

3.1 干预措施的可行性和有效性

围手术期抗菌药物的使用有效地降低了手术部位感染的发生率，挽救了无数人的生命，但是近年来，随着抗菌药物新品种的增多和经济利益的驱使，滥用抗菌药物的情况较为突出，由此引发了细菌耐药菌株的增长、医疗费用增加以及药源性疾病增多等一系列问题。如何合理使用抗菌药物，使抗菌药物的使用真正做到安全、有效、经济，尽可能地降低各种不安全因素及不合理的费用，是本课题组开展妇科围手术期抗菌药物合理应用干预研究的最终目的。本研究结果显示,与干预前相比，干预后患者住院时间明显缩短（P<0.05），用药时间亦明显缩短（P<0.01），抗菌药物费用明显下降（P<0.01） ,体现了干预措施的可行性和有效性。住院时间缩短，必将加快病床周转率，所以，虽然患者住院费用降低,但全科的总收入能有一定保证，如果再将可能用于治疗药物不良反应的费用计入，可以肯定，合理用药有助于医院收入含金量的增高。这样既有利于患者和国家，也有利于医院，是合理利用有限医疗资源的理想结果［2］。

3.2 不合理用药原因分析

干预前不合理使用抗菌药物的问题主要是预防用药疗程过长、用药时机不当、用药品种选择不当、给药间隔不正确等。而干预后不合理使用抗菌药物的问题主要是用药时机不当和疗程过长。造成这些不合理现象的原因有很多，其中主要是医师对围手术期预防使用抗菌药物的认识和理解、不良的用药习惯、不必要的担心和社会因素等。因此干预重点就是向医师们宣讲围手术期抗菌药物用药指南。1）预防用药的时机和疗程:本研究显示干预前后预防用药给药时机不当和疗程过长是十分突出的问题。按《抗菌药物临床应用指导原则》规定，如需预防用药者最佳时间应在术前0.5～2 h内或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。预防用药的疗程一般认为术后48 h未感染的切口，再继续使用抗菌药物已不必要，术后长时间用药并不能降低伤口感染率，只会增加医院感染的机会，加重患者的经济负担［3－4］。 通过干预，本院预防用药给药时机不当由干预前的27.8%，下降为干预后的8.5%，疗程过长由干预前的72.9%，下降为干预后的26.7%。2）正确选择预防用药品种：预防用药品种选择不当,是干预前不合理用药的另一个较为突出的问题。引起手术切口部位感染主要是金黄色葡萄菌及凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等G+球菌引起，为预防术后切口感染，应选择能覆盖大多数病原菌的抗菌药物［5］。哌拉西林/舒巴坦是广谱青霉素加酶抑制剂的复合制剂，对G－菌的作用突出，毒性低，多用于G－菌严重感染，用于预防手术感染并不占有优势，不能降低手术部位感染的发生率［6］。干预前40例次（构成比为28.6%）选用哌拉西林/舒巴坦作为预防用药，通过干预，预防用药品种选择不当的问题基本得到了解决。3）给药间隔不正确：干预前有14例次使用头孢唑啉钠及头孢噻肟钠，给药间隔不正确（1次·d－1用药）［7］。 对时间依赖性，无 PAE、血浆消除半衰期短的β-内酰胺酶类抗菌药物决定其疗效的是血清药物浓度高于最低抑菌浓度的持续时间，由于半衰期较短，在体内代谢及排泄较快，1次·d－1的使用频率使得大部分时间血药浓度低于最低抑菌浓度，根本无法达到平稳有效药物浓度的目的，达不到杀菌的效果，甚至有使细菌产生耐药性的可能。通过干预，使用头孢唑啉钠及头孢噻肟钠给药间隔不正确问题基本得到了解决，给药次数由 1 次·d－1改为 2次·d－1。

综上所述，本研究的干预模式是有效、可行的，在本院进行干预试验的1年后，各项指标均较干预前有显著改善。但是也应看到，合理用药工作是一个十分艰巨而漫长的工作，不合理用药问题不是一个课题、短时间内就能解决的，需要长期坚持下来，不断地进行宣传教育、监督和检查。需要临床医师与药师相结合，共同努力，推动围手术期抗菌药物应用的合理化、规范化。

［1］ 左绪磊.妇产科感染［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2000：39-40.

［2］ 王淑洁，徐燕侠，王海莲，等.妇科围手术期抗菌药物合理应用的干预对照研究［J］.中华医院感染学杂志，2005，15（7）：597－600.

［3］ 朱会英，曹洪涛，韩丽萍，等.综合性医院抗菌药物应用调查分析与管理对策［J］.中华医院感染学杂志，2003，13（2）：152-154.

［4］ 于守讯.抗菌药物在外科领域中的预防性应用［J］.国外医药：抗生素分册，2000，21（5）：230－232.

［5］ 中华医学会外科分学会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44（23）：1594.

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［7］ 魏雪，林子超，黄红兵，等.我院肿瘤患者门诊处方存在的问题分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10（1）：69－71.