洋地黄治疗房颤时心电图有效指标的探讨

刘长林 宋丽婷 陈 玉

莱钢集团淄博锚链有限公司医院内科，山东淄博 255167

洋地黄类药物其治疗安全范围小，一般治疗量已近中毒量的60%，且病人对洋地黄的耐受性个体差异较大，稍有不慎，就会造成中毒。笔者利用静息心电图监护心房颤动患者的洋地黄用药132例，甚为安全、简便、实用。无洋地黄中毒的表现而患者自觉症状明显改善，将是心电图追踪的指标之一。现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组132例中，男70例，女62例。年龄27～65岁。其中快速型房颤116例，慢速型房颤16例。疾病类型：风湿性心脏病46例：二尖瓣狭窄27例，二尖瓣狭窄并关闭不全8例，二尖瓣狭窄、关闭不全并主动脉瓣关闭不全4例，二尖瓣扩张术后3例，二尖瓣置换术后3例，二尖瓣并主动脉瓣置换术后1例；冠心病45例；慢性肺源性心脏病20例；高血压性心脏病17例；扩张型心肌病3例。2周内均未使用过洋地黄类药物。其它用药情况：硝苯地平69例，尼群地平14例，尼莫地平25例，氟桂利嗪20例，维拉帕米2例，地尔硫卓11例，呋塞米48例，氢氯噻嗪46例，螺内酯40例，钾盐48例，镁盐48例，普萘洛尔2例，阿替洛尔1例，美托洛尔65例，乙胺碘呋酮2例，普罗帕酮5例。

1.2 洋地黄类药物治疗及观察

快速型房颤首剂西地兰 0.4 mg静注，1d 1次，3 d后改0.2～0.3 mg静注，每日1次或分 2次静注，连用3 d，后改地高辛0.125～0.25 mg/d，若心室率控制不理想，可加用小剂量钙通道阻滞剂或/和β受体阻滞剂。慢速型房颤可直接应用地高辛0.25～0.5 mg/d。心电图每6～8小时1次，或采用24～48 h心电监护。在一份房颤心电图上出现长R-R间距，且心衰症状改善，而无洋地黄中毒的其他表现（包括中毒性心律失常），此时的洋地黄用量称为有效治疗量，可以此量维持治疗；并依据长R-R间距的数量调整洋地黄用量。本文心电图长R-R间距是指心电图上R-R间距≥1.0 s，且≤1.6 s。按时间长短分为较长 R-R 间距（1.1±0.1 s），更长 R-R 间距（1.3±0.1）和极长 R～R 间距（1.5±0.1）。 若文中无特殊标明，系指总称。有效治疗是指房颤经用洋地黄治疗后心电图上出现长R-R间距。心室率的计算：含长R-R间距的QRS波群的数量/10 s×6或含长R-R间距的QRS波群的数量/12 s×5。

2 结果与分析

①房颤时由于缺乏有效的心房收缩和心室率不规则，使心室舒张期充盈不足，心室收缩时排血量减少，从而导致和加剧心力衰竭，这在心室率增快时更加明显。房颤合并心衰时洋地黄仍不失为首选药物，其通过正性肌力作用、拟迷走神经作用、致敏压力感受器作用以及对心脏特殊传导组织的直接抑制作用，而达到减慢心室率和控制心衰的目的。然而洋地黄中毒性心律失常之一，房颤伴二度房室传导阻滞（II°AVB）的诊断标准，即长R-R间距＞1.5 s，出现结性或室性逸搏[1]，一直存在争议。近几年来，国内一些心电专著力求对这一标准进行补充修正[2,3]，但仍难与临床统一。樊万福等曾对应用洋地黄出现房颤并II°AVB42例进行分析，指出房颤并II°AVB并非常见于洋地黄中毒，应用洋地黄出现房颤并II°AVB不应盲目停用洋地黄，应结合临床全面考虑[4]。笔者曾分别对2例服用地高辛而无临床中毒症状的患者进行血药浓度测定，结果是心电图未达中毒指标者，地高辛浓度2.4 ng/mL，高于正常范围（1.0～2.0 ng/mL）；而另 1 例心电图显示房颤并 II°AVB患者，长R-R间距达到1.7 s，地高辛浓度1.3 ng/mL，却在正常范围以内。这一现象表明，洋地黄中毒剂量存在明显的个体差异，仅仅依靠血药浓度作为中毒指标，有悖循证医学。本组132例，经洋地黄有效治疗后心室率均得到不同程度的减慢，心电图均出现长R-R间距，其中127例心衰症状明显改善，且不伴有洋地黄中毒的其他临床表现；5例心衰症状加剧，同时出现头晕、厌食、色视等洋地黄中毒表现，心电图出现室性期前收缩或/和非阵发性房室交界区性心动过速，同时洋地黄耐受试验支持洋地黄过量。

有效治疗后的心室率以61～80次/min最为常见占67%（89/132），高于80次/min和低于60次/min明显减少，分别占23%（30/132）和10%（13/132）。有效治疗后长R-R间距与心室率密切相关：较长R-R间距在心室率降至80次/min时骤然增多，且不随心室率减慢而增减；更长R-R间距在心室率60～69次/min时次数最多，而高于80次/min和低于60次/min明显减少；极长R-R间距在心室率低于90次/min时开始出现，低于70次/min明显增多，且随心室率减慢而逐渐增多。

附表 长R～R间距与心室率的关系（%）

据临床观察，房颤平静时心率60～80次/min，活动时少于90次/min，患者自觉症状不明显，状态最佳。依据这一特殊表现，我们规定：若一份房颤心电图上心室率在60～80次/min时出现长R-R间距，若不伴有心律匀齐、室性期前收缩、房室交界区性或室性逸搏、非阵发性房室交界区性心动过速、室性心动过速、心室颤动等心电图改变和其它洋地黄中毒，且心衰症状明显改善，应将长R-R间距的出现视为洋地黄最佳满意治疗效果的标志，视为洋地黄维持量治疗的起点。依据这种观点，我们对上述132例中的93例进行洋地黄维持量治疗，并随访2个月，无1例出现洋地黄中毒反应，与樊万福等的看法相一致。由于心室率过慢同样能降低心排血量，因而主张房颤在洋地黄有效治疗时的心室率以不低于50次/min为宜。

②长R-R间距易受某些药物的影响，I类抗心律失常药奎尼丁、普罗帕酮、III类抗心律失常药乙胺碘呋酮，钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓等能抑制房室传导，使R-R间距延长，同时又能提高洋地黄血药浓度，易致洋地黄中毒；长期应用利尿剂和机体缺钾缺镁可使心肌对洋地黄毒性作用特别敏感而发生中毒；β受体阻滞剂阻断心肌的β受体，抑制房室传导，使R-R间距延长。如要联用上述药物时应从小剂量开始，并对洋地黄用量作相应调整，同时密切观察心电图和病情变化。

③由于洋地黄本身受年龄、心肌原来状态、感染、电解质紊乱及肾功能的影响，在应用洋地黄治疗的过程中一定要依据患者的病情采用不同的给药方式、频率、剂量、追踪检查等，充分利用静息心电图和心电监护的帮助，力求发挥最大疗效作用。

[1]黄宛.临床心电图学[M].第 4 版.北京：人民卫生出版社，1990：181～188.

[2]仪忠直.实用心电图[M].济南:济南出版社，1993：318～319.

[3]朱力华.心电图题解[M].合肥：安徽科学技术出版社，1994：102～105，187.

[4]樊万福.心房颤伴Ⅱ°房室传导阻滞患者的洋地黄剂店用问题[J].新医学，1987，18（12）：620.