依达拉奉联合氯吡格雷治疗进展性脑梗死80例疗效观察

毛彦明

河南叶县人民医院 叶县 467200

急性进展性脑梗死是指发病后神经缺失症状在48h内逐渐进展、阶梯式加重的急性脑血管病，是急性脑梗死中预后较差的一种。是我国中老年人的常见病、多发病，临床发病率及致残率较高，极大影响患者的生活质量，近年在我国呈上升趋势。急性期脑梗死的治疗主要包过：溶栓治疗、抗凝、抗血小板治疗、降纤治疗、中药活血化瘀治疗、脑保护治疗等。目前公认药物溶栓疗法最有效，恢复脑灌注、挽救缺血半暗带，但由于溶栓治疗时间窗的影响，大多数患者入院时已错过最佳溶栓时间，故疗效不佳，在美国只有不足3%的急性脑梗死患者能接受溶栓治疗［1］。对错过溶栓治疗时间窗的急性进展性脑梗死患者，及时的抗血小板治疗是进展性脑梗死急性期主要的干预措施之一，有研究报道新型自由基清除剂依达拉奉可改善急性进展性脑梗死的预后［2］。我院2011－01－12收治急性进展性脑梗死患者80例，分别应用氯吡格雷联合依达拉奉及常规阿司匹林抗血小板治疗，取得较好疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料男47例，女33例；年龄44～82岁，平均（63±19）岁；发病时间6～24h，平均（13±4）h；其中伴高血压16例，糖尿病13例，冠心病11例。所有入选患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的有关诊断标准［3］。

1.2入选标准所有患者均经头部CT／MRI排除颅内出血、脑肿瘤及其他类似卒中的疾病；凝血功能：APTT、PT、TT时间正常，INR≤1.5，血小板＞80×109／L；3个月内无颅脑外伤、新发卒中或者心肌梗死；近1个月内无手术或者出血等可能导致难以控制的出血性疾病；无严重脏器功能不全。

1.3治疗方法采用随机数字表法随机分为2组，治疗组40例，对照组40例。治疗组口服氯吡格雷75mg／d，依达拉奉30mg＋0.9%生理盐水250mL静滴，2次／d，应用14d。对照组：入院后即开始给予拜阿司匹林150mg／d抗血小板治疗。并根据患者病情，酌情采用抗凝、改善循环、脑保护、扩容、脱水、降压、降脂、降糖等治疗。治疗过程中监测患者血糖、肝肾功能和血电解质、全血细胞计数（包括血小板计数）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）等。

2 结果

2.1神经功能评分神经功能评分采用美国国立卫生研究院卒中量（NIHSS）［4］。2组均完成随访，治疗2周后，治疗组平均得分（2.11±0.96）分，对照组平均得分（4.57±1.32）分，2组比较有统计学意义（P＝0.002）。治疗组患者的平均住院时间为（21.37±8.43）d，明显短于对照组的（27.91±7.34）d（P＜0.05）。

2.2生化指标对比见表1。

表1 2组实验室生化指标对比 （s）

表1 2组实验室生化指标对比 （s）

组别 IL－6（pg／ml）TNF－α（ng／mL）CRP（mg／L）血小板采集率（%）组织纤溶酶原激活物 组织纤溶酶原激活物抑制物治疗组 41.3±14.4 1.73±0.11 2.82±1.09 38.96±12.69 0.71±0.11 0.89±0.13对照组 61.3±19.4 2.13±0.16 3.41±1.97 58.29±0.62 0.45±0.06 1.09±0.17 t 值3.21 4.57 1.59 4.97 1.71 0.91 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3不良反应2组在治疗过程中均未出现脑出血及消化道出血倾向，治疗组发生皮疹2例，牙龈出血1例，轻度腹泻1例，无因不良反应而脱落者，经对症处理后好转。

3 讨论

急性进展性脑梗死占脑梗死的26%～43%，病死率、致残率均高。抗凝、抑制血小板聚集从而抑制血栓的再形成是治疗急性进展性脑梗死的关键。急性进展性脑梗死患者血液处于浓、黏、凝、聚状态，血液黏稠度越高，组织与器官的血液灌流量越少。纤维蛋白含量越多，越容易形成血栓。两者均可造成组织与器官的供血不足，导致血栓延长。侧枝循环闭塞的数量增多，使缺血脑卒中的症状加重，发展为进展性脑卒中。同时脑梗死患者存在凝血与纤溶失衡，其凝血功能增强，纤溶功能减弱，易形成血栓及使血栓进一步扩大，发展成进展性脑梗死。因此，改善血液流变学，纠正凝血与纤溶失衡、改善高凝状态、促进纤溶系统激活、加速血栓溶解剂防止血栓进一步扩大是预防进展性脑梗死及降低其发生率的有效手段。

氯吡格雷是血小板高聚集抑制剂，除了抗血小板聚集作用外，还可降低急性脑梗死患者血清C反应蛋白水平，减轻炎症反应，改善梗死部位的缺血、缺氧状态［6］。氯吡格雷在体内的活性代谢产物选择性的、不可逆的与血小板膜表面的ADP受体相结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，进而促进舒血管物质磷酸蛋白的磷酸化，抑制纤维蛋白原受体活化从而抑制血小板聚集［7］。还可抑制血小板表面糖蛋白受体GPⅡb－Ⅲa与纤维蛋白原的结合，抑制血栓素（TXA2）的形成。氯吡格雷对血小板的抑制作用在首次给药后2h内起效，重复给药3～7d后达到稳定状态，此时血小板聚集抑制率平均可达40%～60%［8］。宋金森等［9］认为氯吡格雷对C反应蛋白和血小板聚集率的抑制作用均优于阿司匹林，氯吡格雷的临床有效率也明显高于阿司匹林组，而阿司匹林出现不良反应的发生率高于氯吡格雷。

依达拉奉作为一种新型氧自由基清除剂，对急性脑梗死患者的神经功能障碍有显著改善作用，可抑制血清MMP－9。依达拉奉能改善氧自由基代谢从而改善血瘀证证候。依达拉奉是一种强效的小分子羟自由基清除剂及抗氧化剂，血脑屏障通过率60%。研究显示新型自由基清除剂依达拉奉可改善急性脑梗死的神经功能障碍及日常行为能力［10］，可清除体内的活性氧分子及脑内具有细胞毒性的羟自由基，抑制脂质过氧化反应，减轻神经细胞和血管内皮的损伤，保护血脑屏障，减轻脑水肿，减少缺血半暗带的面积；保护神经细胞，改善神经损伤症状。

综上所述，氯吡格雷联合依达拉奉治疗急性进展性脑梗死，即从根源上减少血栓的形成或进一步增加，保证脑供血；又具有清除自由基、保护血脑屏障、减轻脑水肿、减少缺血半暗带面积等作用。从而保护神经细胞，改善神经损伤症状。如果用联合应用活血化瘀、改善脑循环药物，可取得更好疗效。

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