出院后护理干预对断指再植患者功能锻炼的影响

徐小，许雅，吴蓓茸，辛松建

（温州医科大学附属第二医院 手外科，浙江 温州 325000）

随着社会的进步，医疗技术的发展，断指再植的成活率越来越高，但断指指体的功能康复却常常被忽视。有调查显示，断指再植出院患者的功能锻炼依从性并不乐观，不依从的占37%，完全依从者仅占22%[1]。为提高断指再植患者功能锻炼的依从性，促进手指功能的恢复，我们对断指再植出院患者进行护理干预及跟踪随访，取得满意效果。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年9月至2012年10月在我院经过手术治疗，断指指体存活的出院患者112例（178指）。按出院顺序随机将患者分为对照组和实验组各56例。其中对照组（88指）男40例，女16例；年龄7～51岁，平均（38.12±1.12）岁；文化程度（学龄前儿童以主要抚养人文化程度为准。下同）：初中及以下文化程度者22例，高中及以上文化程度者34例；受伤原因：机器压伤30例，切割伤18例，其他伤8例。实验组（90指）男38例，女18例；年龄6～54岁，平均（38.15±1.14）岁；文化程度：初中及以下文化程度者24例，高中及以上文化程度者32例；受伤原因：机器压伤32例，切割伤16例，其他伤8例。两组患者性别、年龄、文化程度、受伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组患者：医生开具出院医嘱后，护士按照护理流程，对患者进行出院指导，内容包括出院后注意事项，康复锻炼相关知识，定期康复科就诊，门诊复查时间及医生坐诊时间，服药方法及科室联系电话。实验组患者：在上述方法的基础上，进行以下护理干预。

1.2.1 强调康复锻炼的重要性：针对患者的特点，进行针对性的教育，用简单易懂的语言及图片资料对患者进行断指再植后康复知识的宣教，讲述康复治疗及康复护理能改善功能障碍的相关原理，使患者真正意识到康复锻炼的重要性。向患者说明康复锻炼并非简单的活动指体，它包括关节活动度、肌力、感觉等的锻炼，只有在患者、仪器、治疗师的配合下，到康复科一对一进行功能锻炼，手指功能才能得到最大的恢复。

1.2.2 定期对出院患者进行集体授课：以幻灯片的形式，简单地向出院患者介绍断指再植术后各个时间段功能锻炼的方法。术后1周：保护断指，保证再植指体的存活。术后2～3周：在血循环及创面均正常的情况下，可开始保护性被动运动，单手活动宜尽早开始。术后4～8周：开始按摩和间歇加压治疗，术后4周开始等长收缩，术后5周开始伸屈肌腱活动，术后6周开始主动关节全范围活动。术后9周～4个月：逐渐进行全范围被动、主动、抗阻力运动，开始真正的感觉锻炼。术后4个月：创伤基本修复，此期应考虑患者的遗留问题，包括个人的、社会的、就业的需要等。

1.2.3 定期电话随访：医护人员定时检查、督促和强化能不断提高患者康复锻炼的依从性[2]。患者出院时，建立随访联系卡，记录患者基本资料、病情及联系方式。患者出院后，医护人员定期对其进行电话随访。电话随访内容包括：是否按时到康复科及手外科复查，是否坚持进行功能锻炼。针对患者存在的问题及需求，及时给予指导和帮助，及时纠正患者错误的想法和行为。在电话随访中，我们还针对特殊患者，给予针对性的指导，并根据需要增减电话随访次数，以提高随访效果。

1.2.4 建立家庭支持：和谐的家庭关系可以使患者心情愉快，有利于提高其功能锻炼的积极性[3]。另外，患者在疾病诊断和治疗过程中会产生种种担心，此时患者家属不仅要帮助患者，还要根据出现的新情况对工作和家庭安排进行调整[4]。因此，一方面向患者家属说明积极的心理有利于康复，要求家属主动关心、理解患者，重新安排工作和家庭生活，多与患者沟通，减轻或解除患者的心理问题，使患者保持积极的心理状态；另一方面，对患者的家庭成员进行康复相关知识的宣教，以提高家属对功能锻炼的认识，从而调动家属的参与意识，督促并陪同患者进行功能锻炼，以保证患者功能锻炼的有效性及持续性。

1.3 评价指标及工具 患者出院后6个月内，对患者的依从性和手指功能恢复情况进行评价。患者依从性：笔者根据断指再植患者特点，查阅相关文献自行设计患者依从性评价量表，包括掌握功能锻炼方法，坚持进行功能锻炼，定期康复科复查，定期手外科复查等4项指标内容。掌握功能锻炼方法此项内容由康复师定期进行评价，其余3项内容定期通过电话咨询进行评价，依从性评价分为完全依从、部分依从、不依从3个等级。完全依从：患者掌握功能锻炼内容，坚持每天按要求完成功能锻炼，遵医嘱按时康复科及手外科复诊；部分依从：患者掌握功能锻炼内容，≤50%的时间不能坚持功能锻炼和遵医嘱按时复诊；不依从：符合以下4个条件之一：①没有掌握功能锻炼内容。②绝大部分时间（＞50%）不能坚持功能锻炼。③没有遵医嘱行康复科复查。④没有遵医嘱行手外科复诊。手指功能恢复情况：分为运动功能评估和感觉功能评估两部分进行评定。运动功能评估：参照国际手外科联合会制定的TAM系统评定标准进行手指运动功能评估[5]。感觉功能评估：采用英国医学研究会感觉评定标准[6]，标准分5级。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析。率的比较采用x2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后功能锻炼依从性比较 实验组经护理干预后，患者功能锻炼完全依从率高于对照组（P＜0.05），而不依从率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后功能锻炼依从性比较[n=56，n（%）]

2.2 两组患者患指运动功能恢复情况比较 实验组经护理干预后，患指运动功能恢复情况优率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者患指运动功能恢复情况比较 n（%）

2.3 两组患者患指感觉功能恢复情况比较 实验组患者经护理干预后，患指感觉功能恢复情况优于对照组患者（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者患指感觉功能恢复情况比较 n（%）

3 讨论

3.1 对患者功能锻炼依从性的影响 Bandura[7]曾指出，即使当个体认为结果是由自己决定的，如果缺乏必要的知识与能力，仍会放弃行动，认为行动是徒劳的。所以，我们不仅要让患者相信手指功能的恢复是由患者自己的行动决定的，还必须向其提供必要的康复知识及应对方式。通过个性化的指导及集体授课，使患者了解更多的康复锻炼内容，建立患者进行康复锻炼的意识。通过电话随访，主动与患者沟通，及时为患者提供医疗咨询，解决患者出院后遇到的问题，纠正患者错误的思想。回访中笔者发现，部分患者认为指体仍较肿胀、克氏针未拔时，不能进行功能锻炼，甚至个别患者认为活动指体时仍有疼痛感不宜进行康复锻炼，应等到活动指体没有疼痛时，再行康复锻炼。针对患者出现的问题，我们进行针对性干预，给予正确的指导。通过家庭干预，建立家庭支持，督促患者进行功能锻炼，从而提高患者功能锻炼的依从性。本次研究结果显示，通过提高患者康复锻炼的意识和电话跟踪随访，及时给予帮助，能够提高患者功能锻炼的依从性。

3.2 对患指功能恢复的影响 手是人类创造世界的重要工具，也是人类生活的推进器，包括进食、穿衣、工作等都需要通过手进行，可见手的重要性。一旦手指离断，将会给患者、家属带来巨大的伤痛，也会给社会带来压力。我国断指再植术无论数量还是成活率均已达到国际领先水平，但再植术后患指功能恢复并不理想[8]。作为医护工作者，我们不仅要保证断指再植的手术成功，而且要促进断指再植指体功能的康复。

在临床工作中我们发现很多患者因各种原因，出院后未及时进行康复锻炼，等到发现手指功能丧失时，已为时过晚。因此，断指再植患者出院后，应立即通过多方面的护理干预，确保患者出院后的随访率，保证患者出院后能定期在康复治疗师的指导下进行连续的、全程的康复锻炼。本研究发现，经过出院后的护理干预，实验组患者患指运动及感觉功能恢复情况优于对照组。

另外电话随访中发现，所有患者出院后均会定期去手外科复查。在今后的工作中，可以请手外科的医生一起参与断指再植术后患指的功能康复，在患者进行手外科复查时，向患者说明尽早进行康复锻炼及康复科复查的重要性，以更大限度地提高患者功能锻炼的依从性和促进患指的功能恢复。通过本次研究，发现部分实验组患者在给予多方面的护理干预后，仍未定期行康复科复查，功能锻炼的依从性仍较差，因此，针对这些患者，我们将积极寻找原因，研究和探索新的护理干预方法。

[1] 梁英, 李春艳, 王彦, 等. 影响断指再植病人早期功能锻炼依从性的因素及护理[J]. 护理学报, 2009, 16(1A): 59-60.

[2] 张宝芹. 人工关节置换术后病人的功能锻炼研究进展[J]. 护理研究, 2006, 20(3A): 573-575.

[3] 阙纤沣. 综合性干预对全髋关节置换术患者功能锻炼依从性的影响[J]. 护理学杂志, 2010, 25(6): 70-71.

[4] 叶迈蕴. 护理干预对脑卒中患者社会支持状况的影响[J]. 温州医学院学报, 2006, 36(5): 498-499.

[5] 王澎寰. 手部肌腱损伤修复后的功能评定[J]. 中华手外科杂志, 1990, 6(2): 71-72.

[6] 王澍寰. 手外科学[M] . 2 版. 北京: 人民卫生出版社, 2000:783- 784.

[7] Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change[J]. Psychol Rev, 1977, 84(2): 191-215.

[8] 程国良. 手指再植与再造[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社,2005: 221-226.