多器官受累为突出表现的IgG4相关性疾病1例

孙　磊，马　岩，于　雷，邱　玲，王立莹，闫秀娟，贾晓晶

(吉林大学第二医院肿瘤放疗科，长春 130041)

IgG4相关性疾病是一种与IgG4淋巴细胞密切相关的慢性系统性疾病[1]，发病机制不明，好发于老年男性[2]，可累及多个器官或组织，最常见受累器官为胰腺，其次为胆管、胆囊、唾液腺、泪腺、腹膜后、肾、肺和前列腺、淋巴结等[3]。受累器官或组织似肿瘤样增生[4]，临床上可表现为自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎、硬化性胆囊炎、硬化性涎腺炎、米库利次病、腹膜后纤维化、小管间质性肾炎、间质性肺炎、前列腺炎、炎性假瘤和淋巴结病等。

病例资料

患者男，63岁。因左侧颈部包块3个月于2006年6月19日就诊。外院入院查体：左侧颈部腮腺外下方，胸锁乳突肌前方可触及1个包块，直径约2.0 cm、质硬、活动度尚可、无触痛。尿常规检查：RBC 11个μl，2个HP。颈部超声检查：颈部淋巴结肿大。诊断为颈部肿物(左)。行肿物摘除术，术后病理检查：滤泡型反应性增生，Bcl-2(-)，CD20(++)，CD45RO(+)。2010年4月8日，患者因左侧颈部肿物复发再次就诊于外院，行手术切除，术后病理检查结果同前。腹部彩色超声检查提示腹腔淋巴结肿大。2011年4月12日，患者因双侧上眼睑水肿1个月就诊于外院。尿常规检查：RBC 50个μl，9个HP，尿蛋白0.2 gL。血尿定位报告示肾小球性血尿。胸部CT检查：右肺上叶可见斑片状高密度影，边界不清。腹部超声检查示胰头占位。腹部CT检查提示局限性胰腺炎可能性大，未行治疗。2011年9月15日，患者因喘憋1个月就诊于外院，体格检查示双肺满布哮鸣音。肺功能检查：阻塞性通气功能障碍，支气管舒张实验阳性。胸部X线检查示右肺上叶前段见斑片影。诊断为支气管哮喘，给予沙美特罗替卡松粉吸入剂，1喷12 h，用药后喘憋症状立即缓解，遵医嘱用药至2012年11月10日。

患者因眶内肿物于2011年9月17日就诊于外院，诊断为泪腺占位性病变，未予特殊处置。后因眶内肿物逐渐增大，伴口干、眼干症状明显，遂于2012年11月10日就诊于吉林大学第二医院眼科，血红蛋白、肿瘤标志物、结核菌素试验、类风湿因子、抗SSARo抗体、抗SSBLa抗体、抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体、双链DNA抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性或正常。胸部CT检查：右肺上叶见斑片状及索条状高密度影，部分病灶钙化。腹部超声检查示前列腺增生及钙化灶。临床诊断：双侧眼眶眶内肿物，行肿物切除术。术后病理检查：淋巴组织增生，并见淋巴滤泡形成，泪腺组织破坏(图1)；免疫组化染色检查：IgG4(+)，高倍镜下IgG4(+)浆细胞>50个HP(图2)。术后患者为行进一步治疗就诊于吉林大学第二医院肿瘤放疗科，血清IgG 17.00 gL。尿常规检查：RBC 85.个μl，15个HP。根据病史、临床表现及术后病理诊断为IgG4相关性疾病。给予泼尼松25 mgd口服。2周后复查，双侧眼睑水肿消失，双侧腮腺区肿物明显减小，双颈及腹腔肿大淋巴结减小，肺部阴影缩小，镜下血尿减轻，前列腺大小恢复正常，胰头未见异常回声。

讨　　论

本例患者为老年男性，病史较长，诊疗过程复杂，7年内辗转于多家医院，先后出现颈部、腹腔、颌下腺、腮腺、双侧泪腺淋巴结肿大，并出现胰腺病变、肺内占位及前列腺增生钙化，伴有肾小球性血尿、喘憋及口干眼干。该患临床表现及术后病理检查符合Okazaki等[5]提出的IgG4相关疾病诊断标准，即1个或多个器官弥漫或局部肿大、肿块形成、结节、增厚；组织病理学发现，淋巴细胞、浆细胞浸润显著增多伴纤维化，但无中性粒细胞浸润，大量IgG4(+)浆细胞浸润(IgG4(+)浆细胞>10HP或IgG4IgG>40%)。同时，排除以下疾病：(1)恶性肿瘤：该患者先后出现多处淋巴结肿大，肺内占位病变，需考虑恶性肿瘤、尤其是肺癌和淋巴瘤可能。但该患者肿瘤标志物不高，无刺激性干咳、痰中带血、咯血、胸痛和阻塞性肺炎等肺癌的常见表现，且病程较长，一般情况良好，无恶性疾病消耗性表现，与肺癌不相符。血象无明显异常，结合术后病理，可排除淋巴瘤诊断。(2)干燥综合征：患者有眼干、口干及泪腺唾液腺肿大症状，需考虑干燥综合征可能，但患者的腮腺呈持续性肿大，而非反复肿大，且眼睑和唾液腺肿大结节质地韧，也缺乏抗核抗体、类风湿因子、抗SSARo抗体和抗SSBLa抗体等自身抗体，故干燥综合征可能性不大。(3)巨大淋巴结增生症：患者有无痛性淋巴结肿大，需考虑本病。但患者血红蛋白不低，发病于老年而非青年，也缺乏类风湿因子、抗核抗体、双链DNA等自身抗体，可除外巨大淋巴结增生症。患者最终被确诊为泪腺受累的IgG4相关性疾病，经激素治疗后喘憋及口干眼干症状消失，肿大淋巴结减小或者消失，同时肺部阴影缩小密度降低，前列腺大小恢复正常，高度怀疑肺和前列腺为该病所累及，但仍有待于病理学诊断支持。患者在病程中伴发肾小球性血尿，一过性尿蛋白(+)，肾功能正常，怀疑亦伴发IgA肾病，有待于病理学证实。

Ig4相关性疾病组织病理学特点为大量IgG4阳性浆细胞浸润、组织纤维化和硬化性改变。患者血清IgG4显著增高，但目前多数医院不能开展该项目，为本病的诊断增加了难度。IgG4相关性疾病的治疗首选糖皮质激素[6]，但由于激素的诸多不良反应，给药时选择剂量应慎重，以缓解临床症状和保护重要器官为目的，对于无症状性单纯淋巴结受累的患者可定期复查。本病激素治疗愈后良好，应提高对本病的认识水平和诊断能力，以减少不必要的手术和放化疗。随着病例报道的增多及对其的深入研究，其确切发病机制、诊断标准及治疗方案将会进一步得到阐明。

(本文图1、2见封3)

[1]林玮， 张文. IgG4相关性疾病[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志， 2010， 4：307-311.

[2]Raina A， Yadav D， Krasinskas AM， et al. Evaluation and management of autoimmune pancreatitis： experience at a large US center[J]. Am J Gastroenterol， 2009， 104：2295-2306.

[3]Kamisawa T， Okamoto A. IgG4-related sclerosing disease[J]. World J Gastroenterol， 2008， 14：3948-3955.

[4]Kamisawa T， Anjiki H， Egawa N， et al. Allergic manifestations in autoimmune pancreatitis[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2009， 21：1136-1139.

[5]Okazaki K， Uchida K， Koyabu M， et al. Recent advances in the concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease[J]. J Gastroenterol， 2011， 46：277-288.

[6]Sarac M， Marjanovic I， Bezmarevic M， et al. An aortoduodenal fistula as a complication of immunoglobulin G4-related disease[J]. World J Gastroenterol， 2012， 18：6164-6167.