38例重型颅脑复合损伤临床分析

王彦伟 寇 芳 黄耀强 杨启锋

河南西平县人民医院 西平 463900

2011-01—2012-10我科共收治重型颅脑复合损伤患者38例，30例抢救成功，8例死亡，现将抢救体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男29例，女9例；年龄6～84岁，平均48.6岁。格拉斯哥评分：12～14分2例，9～11分6例，6～8分27例，3～5分3例。致伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤18例，其他原因致伤4例。

1.2 颅脑复合损伤类型 （1）颅脑损伤：闭合性颅脑损伤28例，开放性颅脑损伤10例。原发性脑干损伤2例，弥漫性轴索损伤2例，硬膜外、硬膜下、脑内血肿18 例，广泛脑挫裂伤、脑内多发血肿8例。开放性颅脑损伤脑组织外溢5例，上矢状窦破裂2例，横窦破裂1例。（2）其他脏器合并损伤：四肢骨折、骨盆骨折、颈胸腰椎压缩性骨折18例，肝脾破裂5例，多发肋骨骨折血气胸12例，膈肌破裂、隔疝2例，肾挫伤2例，大面积烧伤1例。

1.3 主要临床表现 本组患者入院时均处于昏迷状，呼吸急促21例，口唇及面色苍白16例，肢体不自主活动6例，刺痛肢体有屈曲10例，肢体背伸14例，肢体无运动8例，脑疝形成12 例（其中单侧瞳孔散大7 例，双侧瞳孔散大5 例）。16例患者合并失血性休克。

1.4 治疗方法 本组患者在积极纠正失血性休克的同时，均给予急诊开颅手术治疗。其中单侧单纯开颅血肿清除4例，开颅血肿清除＋去骨瓣减压17例，双侧开颅血肿清除＋去骨瓣减压10例，单纯双侧去大骨瓣减压4例，血肿清除＋矢状窦修补2例，血肿清除＋横窦修补1例。38例手术患者中开颅和开腹、开胸、胸腔闭式引流同期手术17例，开颅后Ⅱ期行四肢骨折内固定、肋骨骨折内固定，颈胸腰椎压缩性骨折内固定术16例。术后继发脑积水行脑室-腹腔分流术6例。

2 结果

本组30例患者经抢救成活，其中完全清醒、无明显后遗症12例，失语3例，性格改变2例，遗留肢体轻度偏瘫、生活基本能自理5例，遗留肢体偏瘫、生活不能自理4例，截瘫2例，精神失常1例，植物生存1例。8例死亡患者，死于术后脑疝未改善3例，高位截瘫、呼吸抑制1例，颅内感染1例，肺部感染2例，慢性消耗、营养不良1例。

3 讨论

随着建筑业的不断发展、车辆的不断增多，交通事故伤及高处坠落引起的急性重型颅脑复合损伤呈逐年上升趋势。虽然CT、MRI为此类患者迅速准确的诊断提供了保证，为成功救治争取了时间［1］，但由于病情的严重性，患者病死率仍然较高。抢救是否及时、措施是否得当、术后各种并发症的处理等对预后均有较大影响，故总结成功抢救经验，降低病死率是对神经外科医生的最基本要求。

3.1 早期确诊断与及时救治 患者入院后，接诊医生应及时了解患者的血压、呼吸、脉搏、意识状态及神经定位体征，同时要检查患者胸、腹部等重要脏器及四肢脊柱有否复合伤。对呼吸不畅患者，及时清除口腔、鼻腔内呕吐物及血块并及时气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。在积极纠正休克的前提下，可根据视、触、叩、听、胸穿、腹穿、CT 或B 超等检查方法迅速明确诊断，尽量避免漏诊，及早确定手术方式，为抢救成功争取机会和时间。

3.2 及时正确处理颅脑外伤 对重型颅脑损伤患者，抢救必须做到分秒必争。对手术指征明确、无手术禁忌者及早手术治疗，可有效降低病死率。对颅内血肿、重度脑挫裂伤引起的急性颅内压增高并脑疝形成患者，根据头颅CT 片明确血肿部位后，尽快清除颅内血肿及挫伤失活脑组织，行大骨瓣减压手术。对双侧颅内多发血肿患者，可同期行双侧颅内多发血肿清除＋去骨瓣减压。对单纯急性脑肿胀、颅内压增高患者，可采取双侧颞肌下去大骨瓣减压。尽早手术及时解除压迫，防止脑疝形成，是降低病死率的关键。对于伤后首次CT 仅有脑挫裂伤及少量血肿患者，应严密观察生命体征及意识变化。一般1～2h内需复查CT，病情变化时应随时复查CT，以便及时发现血肿扩大并尽早手术。另外，颅脑损伤患者术后易继发原位或其他部位出血，因此术后应严密观察病情，及时复查CT，必要时再次手术。

3.3 其他脏器复合伤的处理 对重型颅脑损伤合并胸、腹脏器破裂致腹腔出血、血气胸、膈肌破裂患者，在开颅手术同时，联合普外科及胸外科医师同期进行手术。对暂时不危及生命的复合伤，如肋骨骨折、四肢骨折等，因同期手术创伤过大，往往会增加病死率，故可先行开颅手术，待颅内压平稳、病情稳定后再行Ⅱ期手术。

3.4 术后并发症的防治 重型颅脑复合损伤患者术后并发症较多，死于并发症的几率也较大，因此防治术后并发症是抢救成功的重要环节。本组中常见的并发症：（1）颅内感染：因创伤重，患者抵抗力差，特别是开放性颅脑损伤患者，容易发生颅内感染。治疗过程中严格遵循无菌原则，应用有效的抗生素，对预防和控制颅内感染有积极意义。（2）肺部感染：昏迷患者因气道分泌物增多且排出困难，极易引起肺部感染。将患者安置在单间由专人定期翻身、拍背、抽痰，及时清除气道分泌物，必要时及早行气管切开等，是预防肺部感染的有效措施。一旦发生肺部感染，及早做痰培养，选择有效抗生素控制感染。（3）应激性溃疡并消化道出血：重型颅脑复合损伤患者容易并发应激性溃疡并消化道出血，是导致患者死亡的有一重要原因［2］。可用奥美拉唑静滴60mg／次，2次／d；对严重消化道出血患者，及时输血、补液并静滴洛赛克40 mg／次，凝血酶1 000 U／次，2 次／d，可有效控制病情。（4）下肢静脉血栓及肺动脉栓塞：因患者长期卧床，下肢静脉血栓及肺动脉栓塞几率较大。定时为患者按摩和活动四肢是防止血栓形成的有效方法。（5）营养不良：伤情较重患者，因长期昏迷不能进食，往往因营养不良导致死亡。因此，对长期昏迷者，应给予肠内或肠外营养治疗。

总之，早期准确诊断、保持呼吸道通畅、控制并发症的发生，在积极抗休克的同时把握好手术时机及采取正确的手术方式是抢救成功的关键。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：317-341.

［2］蒋大介.杨国源.实用神经外科手术学［M］.上海：上海科学技术出版社，2007：275.