急性硬膜下血肿快速自行消散28例临床分析

董小清

湖北大冶市人民医院脑外科 大冶 435100

急性硬膜下血肿（Acute subdural hematoma ASDH）多 病情危重且发展迅速病死率高，治疗上较为棘手，确诊后大多数需手术治疗，而极少数急性硬膜下血肿出现快速自然消散。我科回顾性分析2005-10—2012-10 28例急性硬膜血肿快速自行消散病例临床资料。结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男17例，女11例；年龄21～72岁，平均年龄46.3 岁；本组车祸伤18 例，高处坠落跌落伤6例，打击伤4例。头部外伤着力点均为额部、额颞部、颞顶部。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）13～15分13例，9～12分3例，5～8分3例。临床表现：患者均有不同程度的头痛、恶心、呕吐，其中21例有短暂昏迷史，昏迷时间10～30 min，2 例＞30 min，其余5例伤后未出现昏迷。有脑脊液鼻漏5例，耳漏7例。双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。无明显神经系统症状。

1.2 CT 检查 入院后患者均行头颅CT 检查，28例均有硬膜下血肿，血肿位于额部2例，额颞部14例，颞顶部12例。17 例血肿与颅骨内壁之间有等密度或低密度区；合并同侧颞叶内脑挫裂伤2例，蛛网膜下腔出血15 例，血肿部位颅骨骨折8 例，血肿量＜10mL 15 例，10～20mL 9 例，20～30mL 4 例；脑中线结构无明显移位13例，移位＜5mm 10例，5～10mm 5 例；环池清晰者21例，一侧受压7 例，无环池消失病例。

1.3 治疗方法 （1）所有患者均告病危上心电监护，绝对卧床，每小时记录意识、瞳孔、生命体征及GCS变化。（2）根据病情给予吸氧、抗炎、止血、护脑、脱水等治疗。并积极做好术前准备。（3）动态CT 监测，伤后8h内复查CT1～2次，伤后24h、48h、72h各复查1次。如在监测GCS变化时24 h内下降2分，则及时复查CT。

2 结果

本组病例均采用非手术保守治疗，15例于伤后8h内血肿消散，6例8～24h内消散，7例24～72h消散，中线移位恢复。患者平均住院14d，恢复良好，出院时均无神经系统功能缺损。

3 讨论

ASDH 为外伤性颅内血肿常见类型之一，约占外伤性颅内血肿的40%左右。此类患者病情发展迅速，短时间内可出现瞳孔散大脑疝形成，甚至死亡。开颅血肿清除去骨瓣减压术是其主要治疗方法。快速消散的急性硬膜下血肿是指伤后血肿在72h内明显缩小甚至消失［1］，为ASDH 的一种特殊类型，对本组患者进行分析，发现有较为明显的以下特点：（1）入院时病情相对较轻，大多昏迷时间＜30 min，GCS评分＞8分，本组其中有两位患者GCS评分＜8分因年龄偏大，家属放弃手术。（2）血肿主要位于侧裂血管附近的额颞或颞顶部，血肿伴有低密度脑脊液成分。（3）CT 表现多伴有SAH，颅骨骨折或颅底骨折。无或伴有轻度脑挫伤，环池完整无明显受压。中线结构移位＜10mm。（4）患者在观察期间无明显意识障碍加重。结合本组病例分析其机制：（1）大多合并蛛网膜破裂，本组15例占53.6%。蛛网膜破裂使硬膜下血肿快速进入蛛网膜下腔并稀释吸收。脑积液随着脑搏动进入血肿腔又反回流进入蛛网膜下腔，进一步对血肿稀释冲刷作用。（2）Westermaier等［2］强调脑肿胀是导致血肿消散的必要因素。伴随的脑挫伤，脑肿胀致颅内压增高，挤压血肿使其重新分布。（3）ASDH 通过血肿部位的颅骨骨折线流向骨膜下或头皮下，不但起到减压作用，而且增大了血肿的吸收面积，也可能因颅底骨折随脑脊液经耳鼻流至颅外［3］，从而导致血肿的快速缩小。（4）高龄患者脑组织萎缩也是ASDH 快速消失的原因之一。血肿被挤压分布于整个硬膜下腔而出现假性消失。

综上所述，急性硬膜下血肿出现快速自然消散作为ASDH 的一种特殊类型，发生率低，保守治疗均恢复良好。但在临床治疗过程中，往往很难判断哪些患者可以保守治疗。结合本组的临床分析，笔者认为：对于GCS评分≥9分，患者年龄偏大，存在不同程度的脑萎缩，移位≤10 mm，环池无受压，血肿全部位于以外侧裂为中心额颞或颞顶部，硬膜下血肿为单纯型，局部无明显脑挫裂伤，血肿量≤30mL，形态较薄，边缘锐利硬膜下血肿边缘与颅骨内壁之间有等密度或低密度区，都可行保守治疗。保守治疗过程中要引起足够的重视，无论患者是否有无意识障碍，都应告病危，上心电监护，密切注意意识、瞳孔、生命体征及GCS变化。动态CT 监测是关键，尤其是伤后8h内应复查1～2次。监测GCS变化时1h内下降2分，则应及时复查CT。如病情进展，则应尽早开颅。

［1］臧国尧，王义荣，杨树旭，等.急性硬膜下血肿快速自然消散［J］.中华神经外科杂志，2002，18（5）：333-334.

［2］WestermaierT，Eriskat J，Kunze E，et al.Clinical features，treatment and prognosis of patients with acute subdural hematomas presenting in critical condition［J］.Neurosurgery，2007，61（3）：482-487.

［3］刘长军，杨瑞，李元柱，等.急性硬膜下血肿快速自然消散［J］.中国临床神经外科杂志，2005，10（6）：453-454.