颈动脉内膜切除术和支架植入术治疗颈动脉狭窄临床分析

石 磊 田津伟

解放军第二七二医院干部病房 天津 300020

颈动脉狭窄是导致缺血性脑血管病的主要危险因素和病因学基础，25%的缺血性脑卒中与颈内动脉狭窄或闭塞有关［1-2］。尤其是在老年患者中，由于脑供血不足，早期主要表现为嗜睡、一过性晕厥或黑蒙，随着狭窄程度的加重可出现神经系统功能障碍。颈动脉内膜切除术（CEA）被认为是治疗颈内动脉狭窄的“金标准”［3］，颈动脉支架置入术（CAS）的系列研究提示它是一种治疗颈动脉狭窄有效方法［4］，CAS术中脑保护装置（EPD）的应用使得这一技术的安全性得到很大提高。2006-01—2010-10我们共治疗62例颈内动脉狭窄患者，施行CEA 12例，CAS 50例。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006-01—2010-10我院62 例患者均接受颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）和全脑血管造影（DSA）检查，明确颈动脉狭窄的程度、位置、范围以及颅内动脉的代偿情况。其中12例接受CEA 手术，男9例，女3例；年龄48～69岁，平均（60±3）岁；颈内动脉狭窄程度80%～90%，均为单侧狭窄。50例共56支（其中6 例为双侧狭窄）接受CAS术，男31例，女19例；年龄56～78岁，平均（60±9）岁；狭窄程度70%～85%。其中24例使用FilterWire脑保护滤器。

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理CEA 组：为预防术中难以控制的渗血，术前3d停用阿司匹林，术中静脉注射肝素（0.9～1mg／kg），术后应用阿司匹林和氯吡格雷90d。CAS组：术前3d服用阿司匹林和氯吡格雷，术中静脉注射肝素5 000IU，全身肝素化，术后氯吡格雷90d，阿司匹林长期服用。

1.2.2 CEA 方法：12例CEA 患者全部采用气管插管全麻。术中行TCD 监测，实验性夹闭颈总动脉后若病变侧大脑中动脉血流下降幅度超过基础值的50%，术中采用转流管。沿胸锁突肌前缘切口，游离暴露出颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉，动脉窦用2%利多卡因浸润封闭。分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。依狭窄部位纵行切开颈总动脉和颈内动脉，颈内动脉远端的切开要超过狭窄平面，用内膜剥离器从颈总动脉端开始，向颈内动脉远端将动脉内膜及斑块彻底切除，直至血管壁光滑。远端一定要剥离到正常内膜处，在显微镜下将远端内膜修剪整齐，用肝素盐水冲洗血管内腔后，6-0prolene滑线连续缝合切口，打结前先开放颈内动脉排出管腔内的空气及组织碎片，再阻断。打结后依次开放颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉。TCD 监测颅内血流恢复良好。本组均无放置转流管。术后8h开始抗凝治疗。术后严格控制血压同术前水平。

1.2.3 CAS 方 法：50 例CAS 患 者，全 麻 醉 下 经 股 动 脉 以Seldinger技术穿刺，置8F动脉鞘，在全身肝素化下，行全脑血管造影，再次确认狭窄部位，明确狭窄的长度及直径，选择合适的支架及保护装置。通过8F导引管将FilterWire（Boston公司）脑保护滤器准确、轻柔地通过狭窄段，放置在狭窄远端4～5cm 处，打开滤器。选用适当型号球囊予以扩张后，将支架准确送入狭窄部位，轻柔释放，使支架完全覆盖病变。

2 结果

颈内动脉内膜切除术11例成功再通，患者症状均明显改善，成功率92%。1 例近全闭塞再通失败，残余狭窄＞50%，并有脑供血不足表现，行CAS后再通。1例因术后局部血肿导致呼吸、心跳停止，心肺复苏后呈植物生存状态，术后18d死亡，占8.3%；神经系统轻微症状性缺血性卒中2例，占17%；轻微出血性脑卒中1例，占8.3%。均经对症处理后好转。随访6个月无狭窄复发＞50%者，均未再出现黑蒙、TIA 及脑卒中等症状。

支架植入术50例中2例发生缺血性脑卒中，占4%，再行造影后常规予以尿激酶溶栓、肝素及阿司匹林治疗，均痊愈；颈动脉窦反应14例，占28%，表现为心跳停止≥3s和（或）血压过低（收缩压≤90mmHg），予以阿托品及多巴胺、肾上腺素等对症处理；高灌注综合征2例，占4%，予以积极控制血压、脱水等治疗；轻微脑出血1例，占2%，经对症治疗后好转。1例狭窄95%患者，术后第3天术侧发生颅内血栓形成致半球梗死，术后第21天死亡，病死率2%。应用脑保护装置24例，其中11例捕获脱落斑块和血栓，未发生神经系统并发症。随访6个月原病变部位均无明显再狭窄。

3 讨论

脑血管病是当今威胁人类健康的重大疾病，是仅次于心血管疾病和肿瘤的第三大致死原因，近1／3的缺血性脑卒中是由颈动脉粥样硬化性狭窄所致。目前颈动脉狭窄的治疗主要有内科药物治疗、颈动脉内膜剥脱术（CEA）以及颈动脉支架术（CAS）。

20世纪50年代，Eastcott等成功实施首例CEA ，半个世纪以来，CEA 经受了时间的考验。其中，治疗症状性颈动脉狭窄的多个临床随机对照试验（RCT）有北美有症状颈内动脉内膜切除试验协作组（NASCET）［5］和欧洲颈动脉外科试验协作组（ECST）［6］，以及治疗无症状性颈动脉狭窄的Veterans Affairs Cooperative Study、ACAS 及ACST［7］的 随机试验均得出一致结论，即无论症状性或非症状性颈动脉狭窄患者，CEA 均可使患者在降低脑卒中中显著获益，奠定了CEA 作为颈动脉狭窄外科治疗的金标准地位。本组行CEA治疗患者，均进行严格的术前评价，包括年龄、狭窄程度及范围、颅内侧支循环和心肺等脏器功能。病变范围为C4～5水平，动脉阻断时间28～35min，无1例术中使用转流管。1例术后18h发生颈部血肿致呼吸心跳停止死亡。

1979年，Kerber等首次应用球囊血管成形术治疗颈动脉狭窄，1989年应用球囊扩张支架成功治疗颈动脉狭窄，之后，随着支架材料技术的不断发展，CAS手术技术不断成熟，手术安全性进一步提高，术后并发症大幅度降低。在国内，该项技术也取得较好的效果，积累了一定经验。尤其是脑保护装置的应用，大大降低了此类患者围手术期神经损害的发生，提高了治疗的安全性［8］。本资料中50例患者术中应用脑保护装置24例，无1例发生神经功能损害症状。

作为治疗颈动脉狭窄金标准的CEA，因其相对成熟，有严格的适应证和禁忌证，而CAS 的适应证较CEA 更加宽泛，禁忌证相对较少，如CEA 无法企及的高位颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、一侧狭窄对侧闭塞病变等，对于CAS均非禁忌证；另外，对于CEA 术后再狭窄、曾接受放射治疗以及对侧喉神经麻痹、气管造瘘及严重的内科疾病患者，CAS有明显的优势；同时，CAS可有效降低术中脑神经的损伤。术中栓子的脱落导致脑栓塞，随着近年EPD 的普遍应用，CAS更加安全。有研究表明，CAS术后卒中率和病死率并不高于CEA，特别是对非症状性患者，其引起的并发症少于CEA。CAS适用于绝大多数拟行CEA 的患者，并可应用于一些CEA 无法完成的情况。在临床实践中我们体会到，对于血管严重迂曲和钙化的患者CEA 优于CAS。

与外科手术相比，以血管支架成形术为代表的缺血性脑血管病介入治疗的主要优势［9］在于：侵袭性小，可重复进行，能同时处理多处病变，因而特别适合于不能耐受或拒绝手术、手术后狭窄复发、多支血管受累及病变部位手术无法抵达者。随着导管技术的日益成熟，相关基础研究的逐步深入和支架及防护装置的不断更新，CAS必将成为治疗颈动脉狭窄更加安全有效的手段［10］。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性缺血性发作二级预防指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：154-160.

［2］Roubin GS，Yadav JS，Lyer SS，et al.Carotid sten-suppoted angiopasty：a ancurovacular intervention to prevent stroke［J］.Am J Cardiol，1996，78（10）：8-12.

［3］Brott TG，Hobson RN，Howard G，et al.Stenting versus endartarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis［J］.N Engl J Med，2010，363（1）：11-23.

［4］Barnett HJM.Carotid angioplasty／stenting versus endarterectomy［J］.J Clin Neroscience，2001，8：591-593.

［5］Ferguson GG，Eliasziw M，Barr HWK，et al.The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial：surgical results in 1415patient［J］.Stroke，1999，30（9）：1 751-1 758.

［6］European Carotid Surgery Trailists｀Collaborative Group.MRC European Carotic stenosis during distal bifurcation endarterectomy［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1980，1（4）：348-349.

［7］Halliday A，Mansfild A，Marro J，et al.Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms：randomized controlled trial［J］.Lancet，2004，363（9 420）：1 491-1 502.

［8］Mori T，Kazita K，Chokyu K，et al.Short-term arteriographic and clinical outcome after cerebral angioplasty and stenting for intracranial vertebrobasilar and carotid atherosclerotic occlusive disease［J］.AJNR Am J Nreroradiol，2000，21（2）：249-254.

［9］Wilms G，Stockx L.Carotid artery stenting with protection device.Point of view of the interventional（neuro-）radiologist［J］.JBR-BTR，2005，88（6）：309-310.

［10］乐经科，关健伟.血管内支架形成术在治疗颈动脉狭窄中的应用探讨与展望［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（17）：93-95.