四逆人参汤治疗重度烧伤低温败血症18例

(广西壮族自治区南宁市宾阳县人民医院外科，广西 南宁 530405)

重度烧伤是指总烧伤面积超过50%、Ⅲ度烧伤面积超过20%，或吸入性烧伤较重的患者[1]。重度烧伤常起病急促，临床易发生重度感染而引发败血症、全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至出现死亡[2]。中医药治疗烧伤主要通过病情、病机、辨证施治。笔者观察了中药四逆人参汤治疗重度烧伤的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2007年1月至2012年1月收治的重度烧伤患者36例，总烧伤面积均超过50%或Ⅲ度烧伤超过20%。其中男19例，女 17例;年龄 18～62岁，平均(45.8±7.3)岁;致伤原因为热蒸汽烫伤5例，火焰烧伤26例，开水烫伤5例。将36例患者随机分为观察组和对照组，每组18例。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均给予常规治疗，包括补液、吸氧、清创等，补液量按烧伤面积和体重计算，伤后第1个24 h，成人的补液量为每公斤体重1%烧伤面积应补胶体液和晶体液共计1～1.5 mL。用5%葡萄糖注射液补充水分，每天补充2 500 mL，按照电解质、胶体、水分交替输入，第1个8 h补足第1个24 h的一半，余下2个8 h补充另一半。观察患者有无脱水、渗液等情况。常规行抗休克治疗，纠正酸碱平衡、水、电解质紊乱，保持呼吸道通畅、补充营养及监测及对症治疗，同时监测各项生命体征，对于呼吸道创伤及意识障碍患者给予吸氧。对于污染、污秽创面，首先应冲洗创面，及时清除创面分泌物，及时行血液细菌培养，根据培养结果，有针对性选择使用敏感抗菌素预防感染。观察组在对照组治疗基础上加用四逆人参汤(由我院制剂室煎煮提供，组方为熟附子9 g，干姜9 g，炙甘草15 g，红参10 g)，每日1剂，水煎400 mL分早晚2次温服。观察术后创面涂阳率、干痂时间、愈合时间、败血症与死亡情况，以及患者术前术后丙氨酸氨基转移(ALT)、总胆红素、尿素氮、肌酐及治疗后出现SIRS和MODS的情况。

1.3 疗效判定标准

SIRS符合以下2项或2项以上即可确诊:每分钟呼吸多于20次或过度通气;体温高于38℃或低于36℃;每分钟心率多于 90次;白细胞低于 4.0×109/L或高于 12.0×109/L。MODS:SIRS基础上合并2个或2个以上器官逐步发生功能障碍，内环境紊乱。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用成组设计的 t检验，组别比较应用 χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表3。

表1 两组临床疗效比较(n=18)

表2 两组检测指标比较(± s，mmol/L)

表2 两组检测指标比较(± s，mmol/L)

注:与本组治疗前比较，＊P＜0.05，△P＜0.01;与对照组比较，#P＜0.05。

ALT总胆红素尿素氮肌酐87.5 ± 8.5△12.4 ± 4.8＊12.8 ± 2.6 75.1 ± 12.7＊572.8 ± 65.4 17.4 ± 4.4 5.6 ± 0.25 97.1 ± 13.5 62.1 ± 4.5△#11.9 ± 5.1△7.6 ± 1.3＊#55.19 ± 8.4＊#594.3 ± 36.7 17.1 ± 6.4 5.4 ± 2.3 97.2 ± 14.2

表3 两组SIRS及MODS发生率比较[例(%)]

3 讨论

烧伤的病理生理过程总体上分为急性体液渗出期、感染期和恢复期，因此在临床救治过程中首先需要进行充分的补液治疗，如果补液不足，则会出现烧伤后休克及休克性死亡[3－4]。重度烧伤时，局部毛细血管通透性增加，体液在2～3 h即可大量丢失，深度创面体液流失更加明显，流失量更大。本研究补液采用传统公式，即补充电解质、胶体及水分兼顾[5]。烧伤时进行感染期的预防感染，对于患者的康复具有重要意义。烧伤时皮肤组织大面积的生理屏障被破坏，大量的坏死组织渗出，烧伤的组织首先出现凝固坏死，然后坏死组织溶解，成为引发重度感染的温床。良好的愈合条件能防止创面感染且有利于深度烧伤创面的愈合。

祖国医学认为，烧伤的病因主要是热损伤，属热毒伤津。中医理论认为，烧伤是伤，伤则导致机体气瘀血滞，气血瘀滞则经络不通，不通则引发疼痛;气滞不通则湿积于络脉，湿积则霉腐，烧伤有伤口，故又多腐肉脓血;火毒则疮，疮则热毒入里，热毒入里加外之疮痈则腐肉脓血;热与毒并存，则火炽热甚，主要侵犯中焦，表现为热邪为病，耗损阴津。中医治疗烧伤主要是从活血逐瘀、养阴生津、清热解毒、益气理脾、托里排脓5个方面进行，对应厥逆期(初期)、正盛邪实期(中期)、正虚邪实期(晚期)、正虚邪退期(恢复期)5个时期[6]。四逆人参汤源于张仲景《伤寒论》，主治恶寒脉微而利者，阳虚阴胜，为治疗亡阳脱液而设，方中附子、干姜大辛大热，温中回阳。附子具有回阳救逆、散寒止痛、补火助阳等功用，被视为扶阳、散寒、救逆要药，临床广泛应用于急危重症的治疗[7－8];干姜具有温通心阳的功效，现代药理学研究认为其可活血通脉、回阳救逆、抗氧化[9－10]。两者配伍，还具有减轻附子中乌头碱毒副作用的功效[11]。人参益气生津固脱。炙甘草和中益气，在本方中既能增加附子、干姜的温阳作用，又能降低附子毒性，与附子配合具有增效减毒的作用[12]，特别对于合并低温败血症的患者，具有温阳回逆的功能，且对形寒肢冷、脉息微弱均具有一定的功效;还可有效减少SIRS的临床发病率，保护肝肾功能。综上所述，四逆人参汤与西医结合治疗重度烧伤，可有效改善丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、尿素氮、肌酐水平，对创面涂阳率、干痂时间、愈合时间、败血症等临床治愈指标也具有显著效果，疗效确切，安全性较好，值得临床推广。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008:181－184.

[2]姚咏明，柴家科，盛志勇.烧伤脓毒症的诊断标准与防治[J].中华烧伤杂志，2003，19(2):65.

[3]徐朝晖，徐国士，邱明昕，等.严重烧伤患者休克期烧伤面积及体质量与补液量关系[J].齐鲁医学杂志，2011，26(1):55－56.

[4]郭振荣.烧伤休克期补液思考[J].中华烧伤杂志，2005，21(5):321－323.

[5]罗高兴，彭毅志，庄 颖，等.烧伤休克期有关补液公式的临床应用与评价[J].中华烧伤杂志，2008，24(4):248－250.

[6]李一兵.中医治疗烧伤的研究进展[J].医学信息，2011，24(7):4 822－4 824.

[7]叶俊玲，晏子友，王茂泓，等.附子救治急危重症临床运用探析[J].四川中医，2010，30(1):52－54.

[8]王发渭，高辉远.巧用附子救治急危重症案[J].中医杂志，2010，51(1):94.

[9]阎爱荣，张 宏.附子的药理研究[J].中国药物与临床，2008，8(9):745.

[10]孙广仁.脏腑精气阴阳的概念及其逻辑关系[J].中华中医药学刊，2008，26(10):2 099.

[11]陈佳江，熊 敏，周静波，等.附子配伍干姜对附子总生物碱含量的影响[J].成都中医药大学学报，2010，33(2):1－3.

[12]张宇燕，万海同，杨洁红，等.附子配伍甘草减毒增效的研究[J].中医杂志，2012，53(16):1 365－1 368.