成人气管软化症合并侵袭性支气管肺曲霉菌病2例护理体会

陈秀梅,江爱桂

(江苏省泰州市人民医院呼吸内科,江苏泰州,225300)

成人气管软化症是指由于各种原因造成的气管弹性纤维萎缩和减少,或气管软骨完整性受到破坏导致的气道变软塌陷的疾病,临床风险极高[1]。该病目前主要使用糖皮质激素、气管支架置入及持续正压辅助通气(CPAP)等治疗,是缓解病情的有效手段[2-3],但同时也使条件致病菌日益增多,合并侵袭性肺曲霉菌病(IPA)时病情尤其凶险[4]。IPA多发生在有严重基础疾病的患者,预后差,病死率达50%～100%[5],这就对有效治疗和护理提出了更高要求。2010年11月—2012年5月本科共收治2例成人气管软化症合并支气管肺侵袭性曲霉菌感染重症患者,经过系统的治疗和积极、有效的护理,取得显著疗效,现报道如下。

1 临床资料

患者1,男,65岁,通过支气管镜及胸部CT确诊为成人气管软化症,稳定期无明显胸闷气喘,无明显夜间平卧困难,给予口服泼尼松及CPAP无创呼吸机治疗。本次因胸闷气喘症状急性加重入住本科重症监护室,临床表现有发热(体温38.5℃)、少量痰中带血及呼吸窘迫,入院后胸部CT提示右下肺少许渗出性炎性改变,右主支气管明显狭窄,肺功能提示重度阻塞性通气功能障碍,第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)39%;血常规:白细胞计数(WBC)10.9×109/L、中性粒细胞(GRAN)71%;血气分析:pH 7.34、氧分压(PO2)52 mmHg、二氧化碳分压(PCO2)61mmHg、碳酸氢根(HCO3-)39 mmol/L。入院后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)抗感染、加用静滴甲强龙20mg,每12h进行1次,继续联用CPAP(压力12 cmH2O)无创呼吸机治疗及氧疗,3 d后患者病情未见明显缓解,胸闷气急症状较前加重,平卧困难,体温未降,经支气管镜检查,右下肺基底段支气管肺泡灌洗液镜检提示有曲霉菌丝生长,考虑合并侵袭性曲霉菌感染,立即调整治疗方案,加用伏立康唑每12 h剂量200 mg静滴(首剂加倍),静滴18 d后停用,改用伏立康唑片剂口服序贯治疗,时间为21 d,并继续给予CPAP改善通气功能、营养支持及静滴甲强龙(每12h剂量20mg)等治疗,5 d后体温下降至正常,7 d后患者咳嗽咳痰胸闷气急症状改善,患者住院26 d病情改善出院。

患者2,男,59岁,有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史5年,未正规诊治,平时有反复胸闷气喘及咳嗽咳痰等呼吸道症状,有反复静脉及口服糖皮质激素史,本次因严重呼吸困难入住本科重症监护室,临床表现有发热(体温38.1℃)、痰中带血、呼吸窘迫及平卧困难,入院后胸部CT提示两下肺少许的炎性渗出,肺功能提示重度阻塞性通气功能障碍(FEV1/FVC37%);血常规:WBC 12.8×109/L、GRAN 75%;血气分析:pH 7.37 、PO244mmHg 、PCO259mmHg 、HCO3-31 mmol/L。入院后给予莫西沙星抗感染、加用普米克令舒及沙丁胺醇雾化吸入平喘,联用无创呼吸机治疗(吸气压14 cmH2O、呼气压4 cmH2O)及氧疗,5 d后患者病情未改善,行支气管镜检查,气管镜镜下可见气管软骨环消失,用力呼气相气道明显塌陷,左下肺基底段管壁见白色坏死组织附壁,接触时易出血,管腔狭窄,给予基底段坏死组织活检,病理证实为肺曲霉菌感染,立即调整治疗方案,加用伏立康唑每12 h剂量200 mg静滴(首剂加倍),静滴21 d后停用,改用伏立康唑片剂口服序贯治疗,时间为 28 d,并继续给予CPAP(压力13 cmH2O)改善通气功能、营养支持及静滴甲强龙(每12 h剂量20 mg)等治疗,患者5 d后体温下降至正常,6 d后患者胸闷气急咳嗽咳痰症状改善,患者恢复佳,住院28d病情改善出院。

2 护 理

实施重症监护:患者入住监护室,持续多功能心电监护,密切监测生命体征、SpO2及动脉血气值的变化。高热时,及时给予退热药或物理降温,鼓励患者多饮水,以补充丢失的体液。准确记录液体进出量,注意酸碱平衡。备好急救药品、器材,根据病情进行机械通气。

改善呼吸功能:①患者多有明显的呼吸道症状,如反复发作性喘息、咳嗽、咯血痰等,应给予半卧位,中高流量氧气吸入,根据血气分析结果、SpO2值及时调节吸氧方式和吸氧流量,严重低氧血症的患者,遵医嘱及时使用机械通气治疗,缓解缺氧症状;②保持呼吸道通畅,气管软化症患者体质虚弱,咳痰困难,合并真菌感染时,痰液多、较黏稠,呈拉丝状,难以咳出,护士要指导患者行深呼吸(腹式呼吸),在呼气末屏气片刻,然后用力咳嗽,可使痰液从远端移向大气道随咳嗽排出,每2 h翻身叩背1次,以助咳嗽排痰,另嘱患者多饮水,保持呼吸道湿润,给予雾化吸入3～4次/d,以稀释痰液,同时静脉使用扩张支气管药物,达到综合治疗的目的。对于排痰不畅者,也可使用机械振动仪3～4次/d振动排痰,必要时给予吸痰,确保呼吸道通畅。

注意患者发热、咳嗽、咳痰、痰中带血及胸痛的表现,监测血气分析及SpO2值的变化。细致的病情观察可以为早期的诊断和治疗提供帮助。如出现不明原因的发热、使用抗生素无效,呼吸困难加重,吸痰时出现胶冻样痰,黏稠并可抽出长丝,口腔见白斑或溃疡[4]等,应警惕深部真菌感染的发生。为医生提供第一手临床资料和信息,正确留取痰标本,使用无菌痰标本容器及时送检,注意无菌操作,防止痰液污染,标本在室温下不宜放置太久,否则有菌丝生长。

保证监护室空气质量,每日开窗通风2次,每次15～30 min,未通风状态下使用空气净化机,保持病室温湿度适宜,每天以紫外线空气消毒、含氯消毒剂拖地2～3次。严格进行床边隔离操作,患者单独配置吸痰器、雾化器,执行各项操作前后洗手,每日对吸痰、雾化吸入管道采用酶制剂清洗后,再用0.5%的含氯消毒剂浸泡30 min消毒,冲洗、晾干后使用。使用呼吸机辅助通气时,每日更换呼吸机管道,并送供应室进行环氧乙烷消毒,积极预防呼吸环路感染。呼吸环路是细菌寄居的重要部位之一,环路污染率会随着换管时间延长而增加,对于呼吸重症监护病房内通气患者,每48 h更换消毒1次呼吸机管路将是危险的,至少每24 h更换消毒1次[6]。

做好口腔护理、皮肤护理,用0.5%制霉菌素溶液或1%～4%碳酸氢钠溶液漱口,每日4次,观察口咽部有无黏膜白斑形成,对于可疑病灶应及时采集标本送检。保持皮肤清洁,每日擦澡1～2次,出汗多时,及时更换内衣,被服、内衣单独消毒。

气管软化症病情反复,病程长,加之曲霉菌感染,治疗困难且易发生营养不良,因此必须首先提供足够蛋白质和热量来进行营养支持。鼓励患者少量多餐,以高蛋白质、高维生素、适量脂肪、易消化的食物为主,不能经口进食者给予鼻饲营养液,必要时静脉滴注白蛋白、复方氨基酸等支持治疗,以改善全身营养状况、提高免疫力,有效控制感染[7]。

伏立康唑是治疗致病真菌的有效药物,在配制和输注过程中,要严格按医嘱和说明书要求执行,班班交接,按时按量给药,输注时,伏立康唑应避免与其他药物在同一静脉通道中滴注,前后用生理盐水冲管,避免与其他药物接触影响药效[9]。溶药时将5 mL专用溶媒加入伏立康唑粉针剂瓶,强力震荡药瓶30 s,静置30 min,再强力震荡30 s,确认药物粉末完全溶解,溶液澄清,无任何细小结晶后再加入5%葡萄糖或生理盐水中静滴,以保证药效。

[1]Jiang A G,Gao X Y,Lu H Y.Diagnosis and management of an elderly patient with severe tracheomalacia:A case report and review of the literature[J].ETM,2013,6:765.

[2]Ernst A,Odell D D,Michaud G,et al.Central airway stabilization for tracheobronchomalacia improves quality of life in patients with COPD[J].Chest,2011,140:1162.

[3]Jiang A,Lu H.Early diagnosis and management of tracheomalacia with invasive bronchopulmonary aspergillosis in an adult[J].Braz J Infect Dis,2012,16:215.

[4]Wu N,Huang Y,Li Q,et al.Isolated invasive Aspergillus tracheobronctitis:a clinical study of 19 cases[J].Clin Microbiol Infect,2010,16:689.

[5]孟立波,张颖,洪艳丽,等.侵袭性肺曲霉菌病患者的护理[J].护理研究,2012,26(10):2655.

[6]汪在华,郭汉平,段毅敏,等.肺部曲霉菌感染患儿的治疗和护理[J].现代护理,2006,12(26):2503.

[7]韩立红,李兰.ICU老年COPD继发真菌感染的护理体会[J].吉林医药,2010,31(29):5197.

[8]黄文荣,邵青,李红华,等.伏立康唑+卡泊芬净联合治疗血液病患者侵袭性肺部曲霉菌属感染[J].中华医院感染学杂志,2010,20(9):1310.

[9]吴洁,贾艳红,赵薇,等.伏立康唑治疗28例肺曲霉菌病的临床观察[J].中华医院感染学杂志,2011,21(22):4804.