微创治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的围术期人性化护理体会

王素梅,程 娟,胡小云

(江苏省海安县中医院手术室,江苏海安,226600)

随着人口老龄化,作为老年常见退行性疾病的骨质疏松症及其引起的椎体压缩性骨折(OVCF)的发病率逐渐升高。经皮椎体成形术(PVP)与经皮椎体后凸成形术(PKP)是近年来发展起来的脊柱微创技术,创伤小、缓解疼痛性椎体病变迅速而且有效[1]。本院于 2009年1月—2012年4月应用PVP与PKP经单侧椎弓根入路微创治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折96例,并在围术期实施人性化护理,临床疗效满意,现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

本组共有老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者96例,采用经单侧椎弓根入路行PVP或PKP治疗,病史1 h～11 d,大多数患者有明显外伤史,所有患者均有腰背部疼痛且活动后加重,查体示病椎棘突处有压痛、叩击痛。所有患者术前常规行胸、腰椎正侧位X线片、CT及 MRI检查,在胸、腰椎正侧位X线片上明确了椎体骨折压缩的程度,CT了解了骨折椎体后壁是否完整,且MRI检查明确了为新鲜椎体压缩性骨折的诊断。PVP组 45例中 ,男 20例 ,女25例 ,年龄59～82岁 ,平均71.5岁,根据需要治疗的椎体分为单椎体骨折35例、2椎体骨折7例、3椎体骨折3例。PKP组51例中,男21例,女30例,年龄60～ 83岁,平均71.1岁,根据需要治疗的椎体分为单椎体骨折38例、2椎体骨折9例、3椎体骨折4例。

PVP组:患者均采用局部麻醉,俯卧体位,胸部及髂部置横垫枕使腹部悬空。穿刺针为14 G,C型臂X线机透视监控下,均经单侧椎弓根入路注入骨水泥,骨水泥统一使用聚甲基丙烯酸甲酯(天津市合成材料工业研究所生产)。皮肤消毒、铺无菌巾,局部浸润麻醉后,在X线透视下于正位椎弓根的外上方(左侧10点方向,右侧2点方向)与矢状面成约15°夹角进行经皮穿刺。正位针尖位于椎体后缘,表明进针方向正确,继续穿刺至深度达椎体前1/3处。调制骨水泥至黏稠状态时,在正、侧位X线间断透视监视下用压力注射器接穿刺针注入病变椎体。当发现骨水泥浸润至椎体后缘或向椎体外渗漏则立即停止推针。当骨水泥完全硬化后,拔出穿刺针。

PKP组:麻醉、体位、穿刺方法同 PVP组。穿刺成功后更换工作套管,套管的前端置于病变椎体后缘,用骨钻在椎体内钻出1条通道,沿通道放入球囊,于X线透视下扩张球囊,使病变椎体膨胀并恢复一定高度,从而使椎体内形成1个空腔,经注入管由前向后逐步注入呈黏稠状态的骨水泥填塞空腔。当骨水泥完全硬化后,拔出穿刺针。

术后处理:患者术后保持脊柱过伸位15 min,吸氧并监测生命体征,同时予抗骨质疏松药物治疗,卧床24 h后即在硬腰围的保护下开始下床活动,术后第3天出院。

2 结 果

2组患者手术切口皆Ⅰ期愈合,没有感染、血管神经损伤、下肢静脉血栓及骨水泥漏、肺栓塞等并发症发生。2组随访13～19个月,平均16个月。采用疼痛视觉类比评分(VAS)与活动能力评分分别于术前、术后3 d及术后12个月时评估患者的疼痛程度与活动能力,结果显示,术后3 d及术后12个月时,2组患者VAS评分与活动能力评分较术前皆显著好转(P<0.05)。

3 人性化护理

3.1 术前准备

患者的准备:术前2 d访视患者,认真阅读病历,了解患者既往有无特殊病史,同时查阅各项化

验单,因为本组患者均为老年患者,且大部分患者伴有心脑血管等慢性疾病,对血糖、血压、血脂等控制欠理想的患者,应及时联系相关科室的医生进行会诊。如果患者有乙肝表面抗原阳性等异常情况,则备好相关消毒液,以便手术结束后清洗完器械后加强消毒。对于准备行PKP的患者,于术前1 d行碘过敏试验。

心理准备:老年患者常常考虑问题较多,例如担心给子女们带来经济负担与累赘,更担心手术预后欠理想等,因此应主动与患者交谈(由于部分患者伴有不同程度的听力下降,交谈时应做到态度和蔼、言语亲切、语速偏慢),了解患者的心理状态,针对性地进行指导,并说明手术的必要性,同时告知患者此手术是微创手术,具有术后疼痛缓解明显、并发症较少等优点,并介绍手术组医生的情况以及手术持续的大概时间,还可让患者与已行手术的成功患者进行交流,从而消除患者的恐惧、焦虑心理,使患者以最佳状态接受手术治疗。此外,向患者介绍手术室环境,对于术中将出现的锤击声响,提前向患者做好解释,以减少术中不良刺激对其造成不必要的恐惧与烦躁。

肠道准备:胸腰段骨折后,患者极易发生腹膜后血肿而刺激腹腔神经节使肠蠕动缓慢,进而使患者肠腔积气,导致手术定位困难、定位针显示不清以及难以发现的骨水泥渗漏情况[2]。嘱患者术前2 d禁食如牛奶、豆浆等易产气的食品,并于术前1 d晚间行0.2%温肥皂水低位清洁灌肠。

体位准备:行PVP或PKP的患者术中体位均为俯卧位,为使患者能很好地配合手术,术前2 d即开始指导患者进行体位适应训练,每天练习2次俯卧位,每次持续1.5 h。

物品的准备:检查C型臂X线机性能是否完好、图像是否清晰,检查中心供氧是否安全有效,检查心电监护仪是否完好、灵敏。备常规器械布包,并备好肾上腺素、阿托品等急救药品。调试手术间的空调,以便患者手术时温度适宜。

3.2 术中配合

患者进入手术间后,协助护工将患者安全搬运至手术台上,特别注意使脊柱呈一整体水平位搬运,局部不弯曲、扭转,同时动作轻柔。协助患者俯卧于手术台上,并于胸部及双侧髂前上棘处各用1个软垫抬高,使腹部悬空,保持呼吸道通畅,留置吸氧通道。建立上肢静脉输液通道,连接心电监护仪,并监测生命体征,对于精神较紧张的患者,则给予镇静剂注射,整个过程中,注意患者的心电监护情况与主观感受变化。在准备行锤击操作前,用温顺的语气与患者进行亲切交谈,分散患者的注意力;在进行骨水泥注射时,密切观察患者的生命体征及双下肢的感觉、运动情况,遇到异常情况,及时汇报医生,并根据医生的意见进行处理。手术结束后,随即用被单盖住患者,以免着凉感冒,同时让患者保持脊柱过伸位15 min,继续吸氧并监测生命体征。术后由专门的护士陪同护工一起运送患者安全抵达病房,在搬运过程中,应保持患者脊柱呈一整体水平位。

3.3 术后护理

体位护理:患者至病房后,协助护工、患者家属一起搬运患者至病床上,在搬运时,保持头、颈、躯干在同一平面,以免脊柱扭转、弯曲,使患者平卧于硬板床上,6 h后每隔2 h协助患者翻身1次,翻身时,保持脊柱挺直。术后卧床休息24 h。

手术切口的护理:密切观察切口有无渗血,渗血较多时,及时汇报医生,以便及时更换纱布。保持敷料干燥、清洁,在给患者擦浴时,绝对不能让切口处纱布湿润。

疼痛护理:术后不久,术中使用的麻醉药物作用即消失,这时切口处会疼痛,同时术中锤击形成的椎弓根通道也会疼痛,前者疼痛通常较轻,而后者疼痛常较重;此外,术后1～3 d骨水泥聚合热导致的炎性反应,也可致局部疼痛[3]。对于这些,应先对患者进行解释与安慰,当疼痛难忍时,及时汇报医生,遵医嘱给予止痛药。

并发症的观察与预防:①骨水泥渗漏,是PVP与 PKP最常见的直接并发症[4]。董双海等[5]认为,如果手术医生扎实掌握了解剖知识、相关理论及手术技术,并采用高质量的影像增强器甚至近年来新出现的术中计算机导航系统,都可最大限度地降低骨水泥渗漏的风险。术后密切观察患者双下肢运动、感觉、肌力、大小便情况,如果发现异常情况,及时联系医生,以便及时处理。②肺栓塞,是PVP与PKP罕见的灾难性的并发症,预防骨水泥静脉丛内渗漏是预防肺栓塞的关键所在,准确掌握适应症及禁忌症、正确把握骨水泥的注射时间、不强求骨水泥的注入量尤为重要[6]。术后密切观察患者有无胸痛、呼吸困难、心动过速、血压下降、血氧饱和度下降,如有,应立即报告医生,以及时处理,并陪同行胸片、胸部CT、超声心动图检查。③下肢静脉血栓形成,行PKP与PVP的患者都是老年人,较多患者因长期的病痛而平时活动不多,加上手术的创伤,患者对术后早期的活动具有恐惧感,容易发生下肢静脉栓塞。本院将所有患者术后抬高下肢,以促进静脉回流,术后嘱患者进行双下肢股四头肌、踝关节背伸与跖曲功能锻炼,并协助患者在床上进行早期的活动,24 h后指导患者在硬腰围的保护下进行下床活动。赵艳丽等[7]认为术后早期康复活动可促进下肢静脉回流、减轻血液淤滞,预防下肢静脉血栓的效果好。

功能锻炼:术后6 h鼓励患者在床上进行双下肢直腿抬高锻炼及抗阻力伸膝活动,次数由少到多,活动范围由小到大。术后1 d即开始指导患者在硬腰围的保护下进行下地活动,老年人从长期卧床到突然站起时,常会发生短暂性脑供血不足,因而常因此不慎跌倒,应在护理人员指导下,先让患者在床上坐起,待患者没有明显头晕等不适后,再站起进行下床活动。术后2 d即开始指导患者循序渐进地进行增加以骶棘肌为主的腰背肌肉功能锻炼,具体方法有三点支撑法、四点支撑法、五点支撑法及飞燕点水法(又称为蜻蜓点水法),以飞燕点水法为佳,锻炼次数逐天增加,以不感到疲劳为度。

出院指导:嘱患者遵医嘱按时按量服用抗骨质疏松药物,并继续进行科学、系统的功能锻炼,定期门诊复查。注意纠正不良的生活姿势,适量增加户外活动,多晒太阳,多食用鱼、虾等含钙量高的食物。平时避免增加脊柱负荷的活动,如弯腰搬重物、长时间站立、坐位打麻将与上网等。

[1]易小波,陈晓东,王洪.椎体后凸成形术对胸腰椎骨质疏松性爆裂性骨折疗效观察[J].中国老年学杂志,2010,30(11):3177.

[2]张园,温骞.老年骨质疏松椎体压缩性骨折行经皮穿刺椎体成形术的护理体会[J].检验医学与临床,2011,8(4):493.

[3]于桂兰,王俊霞,刘莉莉.经皮球囊扩张椎体成形术的围术期护理[J].河北医药,2010,32(12):1651.

[4]Hadjipavlou A G,Tzermiadianos M N,Katonis P G,et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone joint Surg Br,2005,87(12):1595.

[5]董双海,田纪伟,王雷,等.应用经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中华创伤杂志,2011,27(3):236.

[6]汪李军,杨惠林.椎体成形术和椎体后凸成形术并发肺栓塞的防治进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(12):1023.

[7]赵艳丽,张丹妹,钱宇航.经皮骨水泥球珠堆积椎体成形术治疗椎体骨折的围术期护理[J].现代中西医结合杂志,2012,21(27):3065.