小儿静脉注射长春新碱无外渗致皮肤坏死3例原因分析及干预对策

冷雪娟,薛奇英,杨 洁,杨彩萍

(南京医科大学附属无锡市人民医院儿内科,江苏无锡,214023)

长春新碱(VCR)对儿童急性淋巴细胞白血病疗效好、起效快[1],在儿童血液科经常应用。VCR以静脉注射为主,一旦渗出,可致局部组织坏死,为患儿带来痛苦。在近年工作中本科发生小儿静脉注射长春新碱无外渗导致皮肤坏死3例,经过积极处理后无不良后果,之后总结出相关干预措施并实行,收到了良好效果,未再发生皮肤坏死,现报道如下。

1 临床资料

2009年1月—2012年1月共发生3例,其中男2例,女1例,平均年龄9岁,占同期本科进行长春新碱静脉注射患儿的0.1%。3例均为急性淋巴细胞白血病缓解期,处于维持及加强治疗阶段,定期入院静脉注射VCR,其中1例为PICC置管拔除后。使用前均签署特殊治疗知情同意书,告知化疗药物使用的风险,家属均拒绝使用静脉留置针。3例均使用一次性头皮针,1例穿刺部位为桡静脉、2例为手背静脉,常规0.9%氯化钠注射液引路证实在血管内后,遵医嘱予0.9%氯化钠注射液+VCR静脉注射10 min,注射过程中患儿未诉疼痛,注射完毕后0.9%氯化钠注射液冲管后拔针,过程中反复查看回血以证实在血管中。1例在最后冲管时出现疼痛,但局部外观无异常,抽取见回血,即予立即拔针,拔针后患儿未再诉疼痛,2 d后局部出现发红、发热,有疼痛感,即予局部碘附消毒后外涂喜疗妥软膏,砷灯照射30 min,2次/d,并抬高肢体;第3天开始局部色泽加深,并出现1个1 cm×2 cm水疱,有明显触痛,每日严格消毒后抽吸水疱内液体,并按时换药、理疗;第5天开始水疱逐步缩小至1cm×0.5 cm,无疼痛感,周围色泽为暗紫色,第7天开始水疱结痂,坏死区域周围色泽转暗红;第10天结痂脱落,局部色泽为暗红色;第15天后局部色泽转淡红,未见疤痕。另2例为穿刺后2 d以穿刺点为中心出现直径0.2 cm的紫色瘀点,无疼痛感,未作处理,7 d后消退,未见疤痕。

2 原因分析

2.1 静脉条件差

3例患儿均处于疾病缓解状态,经过之前的诱导缓解、巩固、强化等阶段,即使留置过PICC,但是全身外周静脉条件也已经比较差,很难找到外观直、弹性好、无静脉瓣的静脉进行穿刺。多处静脉由于反复的穿刺未得到有效休息与保护,已变得硬、脆,最终导致注射时无异常表现但静脉注射结束后按压血管时可能会渗漏到血管下,但当时外观不一定能发现。

2.2 药物刺激性大

长春新碱是发疱型化疗药物,对血管具有较强的刺激性[2],静脉注射时如果稀释不完全,浓度过高会对静脉造成损伤。

2.3 冲管液体量不够

静脉注射VCR前后常规使用0.9%氯化钠注射液冲管,以证实头皮针在血管内。一般前后均用5 mL,对于刺激性药物来说,结束前注射的5 mL可以将头皮针及针尖部位血管内药液冲洗干净,但是忽略了冲管时的推力会在血管内造成小的湍流,导致部分血液积聚在穿刺点附近,待拔针时可能会随针头溢出血管到皮下,最终导致穿刺部位局部皮肤坏死,一般以穿刺点为中心,范围比较小。

2.4 未严格遵照《输液治疗护理实践指南与实施细则》执行静脉治疗

临床应避免使用外周静脉输注化疗药物[3],加上一次性头皮针尖锐,患儿在静脉注射VCR时虽然比较配合,但难免会有一些小动作,加上护士的推力,会导致针头逐渐向血管外滑出或向内刺入,在最后以0.9%氯化钠注射液冲管时有一半斜面已在血管外,可导致患儿有疼痛感,但是外观无红肿,其实药物已有漏出。

3 干预措施

3.1 加强护士培训和健康宣教

研究[4]发现,增强护理人员防止输液外渗的意识并规范操作及管理流程,能有效降低输液外渗的发生率。在日常工作中,应做好本科室护士的培训,包括输注工具的使用、药理知识、病情观察能力的培训和考核,以不断提高护士的化疗药物使用能力。执行该项操作者,必须通过考核方能执行。在使用长春新碱等化疗药物前,评估家属和患儿的知识、行为注意事项的掌握程度,根据个人情况提供个性化的健康宣教,确保家属和患儿掌握化疗药物使用的相关知识,以取得家属和患儿的积极配合,嘱患儿注射部位的肢体尽量减少活动,保持静止状态。

3.2 严格遵照《输液治疗护理实践指南与实施细则》执行

护士应转变观念,尽量避免在外周静脉执行化疗,而应选择血管条件相对较好的大静脉来注射化疗药,同时禁止直接使用一次性头皮针静脉注射,可选择24G留置针执行治疗,保留时间不超过24 h。有条件者必须使用PICC、CVC或静脉输液港。

3.3 血管的选择

正确评估选择血管,对于发疱性化疗药物,要尽量选择前臂或较粗大的静脉,而避免选用腕部、手、足背等,美国已立法禁止选用腕部绕静脉穿刺,以免损伤桡神经[5]。

3.4 增加前后冲管液量

将前后冲管液的量增加到10 mL,密切观察静脉承受能力的同时,确保针头在血管内。溶解VCR时要充分溶解,使静脉注射过程中药物浓度保持一致。

3.5 静脉注射动作轻柔,速度控制均匀

执行操作的护士保持冲管、注射药物动作轻柔、力度一致,冲管时遵循脉冲式手法,以确保药液被及时冲入血管内。

3.6 促进局部血液循环,软化血管[6]

喜疗妥软膏能迅速透过皮肤发挥作用,抑制分解代谢酶、影响前列腺素及补体系统,具有抗炎、促进水肿吸收、促进局部血液循环的功能,并可刺激受损组织再生、迅速缓解疼痛。穿刺前10 min和注射结束后每4 h涂擦喜疗妥软膏1次,范围为以穿刺点后1 cm处为起点,沿静脉走向涂擦,连续使用1周。出院指导时,告知家属出院后可逐步增加患儿上肢活动,以增强肌肉收缩和舒张、促进静脉回流和恢复弹性。

3.7 提高预见性和积极处理能力

护士需要掌握发疱剂外渗的表现并能判断外渗后局部反映的情况,并及时给予应对措施。VCR的发疱性在药液一旦外渗后便无法阻止,故护士在执行操作时若发觉可疑外渗或患儿有异常感觉时,便应该停止操作,抽吸血管内药液,同时以地塞米松注射液和利多卡因作局封,涂擦喜疗妥,湿热敷,抬高肢体,以促进血液循环。一旦水疱形成,即应预防感染、保持局部干燥,以利于伤口早日结痂。

4 体 会

化疗药物外渗是恶性肿瘤患者化疗过程中常见的并发症,给患者带来了不必要的痛苦和经济负担[7]。VCR作为儿童血液科常用化疗药之一,使用过程中外渗风险很高,只有护士正确认识药物特性并谨慎、规范操作,才能保证用药安全,从而减少患儿的痛苦。用药前应宣教和充分准备,用药时要注意观察局部有无红、肿、痛和静脉通路有无回血[8],用药后观察有无反应,才能在体现出“以人为本”的护理理念的同时尽早发现问题,一旦发现问题要采取积极有效的措施尽量将损伤减小。如果因为操作不当或处理不及时导致局部坏死留有疤痕,将无形中给患儿和家属增加痛苦、降低患儿的生活质量,同时也会引起护患矛盾。白血病患儿在接受治疗期间,患儿及家属所承受的心理与身体的痛苦是无法估量的,其希望每次治疗都能顺利无意外,护士完全应该从自身出发,提高专科技术水平,做好每次治疗,帮助患儿顺利完成化疗,并降低用药风险。

[1]杨宝峰.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2005:478.

[2]唐鹰.硫酸长春新碱外渗后发生迟发效应1例[J].临床合理用药杂志,2009,2(1):71.

[3]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2011:65.

[4]安志洁,陈鹏,于谨英.持续质量改进在PICC置管病人护理中应用[J].护理管理杂志,2009,9(11):30.

[5]林鹤,赵瑞,刘景利.12例化疗药物外渗患者的护理[J].国际护理学杂志,2011,30(11):1753.

[6]侯秋秀,揭素铭,梁碧宁.护理干预预防长春新碱致静脉炎的效果[J].中华现代护理杂志,2010,16(23):2829.

[7]邱林,胡渊英.儿童化疗药物外渗的危险因素及防护进展[J].中华现代护理杂志,2011,29(17):3591.

[8]刘艳华,岳立群,彭希琳.喜疗妥乳膏在预防化疗性静脉炎中的应用效果观察[J].护理实践与研究,2010,7(11):94.