醉酒后膀胱自发破裂伴术中失血性休克1例的护理

李静薇,师红杰,张 丽

(中国人民解放军第306医院泌尿外科,北京,100101)

自发性膀胱破裂是泌尿外科急重症之一,具有发病急、病情复杂多变等特点,临床上经常与急腹症混淆[1],若抢救不及时可引起失血性休克等并发症而致死。醉酒后膀胱破裂是膀胱自发破裂的一个特殊类型,极为罕见。Desmond等[2]认为:①酒精直接抑制大脑皮质的高级神经中枢,使尿意感觉迟钝,同时又间接抑制脊髓初级排尿中枢,加重尿潴留;②过量饮酒使肾脏有效血流灌注增加,加上酒精的渗透性利尿作用,膀胱内尿量迅速增加,膀胱出现过度充盈、膨胀,膀胱壁变薄;③当变动体位、呕吐、做排尿动作时腹肌用力过急可使膀胱内压力升高,造成膀胱破裂。由于临床上醉酒引起的膀胱自发破裂伴失血性休克者较少见,且病情危急不允许长时间思考,使医护人员面临着严峻的考验,现将本科1例醉酒后膀胱自发破裂伴术中失血性休克病例的护理经验介绍如下。

1 临床资料

患者,男,37岁,因醉酒跌倒后突发腹痛伴尿道口滴血3 h于2011年9月26日入院。查体示体温37℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压90/60 mmHg,醉酒嗜睡状态;下腹部膨隆,深压痛,导尿引流出鲜红色血性尿液,未见血块,半小时引流液约300 mL;B超示肠管、肝肾间隙积液;膀胱注水试验阳性,考虑“膀胱破裂”予急诊在全麻下行剖腹探查、膀胱破裂修补术。术中血压低至80/50 mmHg,考虑失血性休克,予多通道加快补液、输血等治疗后血压升至110/70 mmHg,心率仍为110次/min。待血压稳定后打开腹膜,见大量血性液体流出,肠管、盆腔可见大量凝血块,后腹膜腔亦发青,膀胱顶部连同腹膜破裂,形成约5 cm×4 cm大小的破口,膀胱壁可见活动性出血动脉断端。扩大腹膜切口,探查肠管、脾脏、肝脏未见损伤。由尿道口放置三腔气囊导尿管于膀胱,气囊充水10 mL,缝合切口,充盈膀胱见无漏水,耻骨后盆腔内留置橡胶引流管,腹腔肠管周围喷涂己丁糖防止肠粘连,安装静脉止痛泵。手术顺利,出血约2 500 mL。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 导尿:行B超检查及膀胱注水试验,患者入院时尿道口滴血,下腹部膨隆,予立即放置尿管,引流出鲜红色血性尿液,未见血块,半小时引流液约300 mL,B超示肠管、肝肾间隙积液,怀疑患者醉酒后膀胱破裂,立即配合医生行膀胱注水试验,结果呈阳性。确诊膀胱破裂出血后,即有血块堵塞尿管的可能。为减少因膀胱反复插管造成的损伤,本科护理人员备三腔抗菌超滑导尿管由医生在术中进行更换。三腔尿管引出通道多,若出现血块堵塞尿管,可通过生理盐水持续膀胱冲洗来保持尿管通畅。术后需保持膀胱处于空虚状态,有利于裂口愈合。抗菌超滑导尿管组织相容性好[3],不容易形成细菌生物膜,留置时间可达1个月,既避免了频繁更换尿管,也减少了尿道刺激症状及降低了尿道感染发生率,可作为膀胱破裂留置尿管的首选。

2.1.2 迅速建立双静脉通道[4]:立即进行补液抗休克抗感染治疗,膀胱破裂通常合并出血性休克及尿液性腹膜炎,护理人员应首先建立静脉通道来恢复患者血管内容量。对于无低血容量的患者也应建立静脉通道以备后续的液体治疗,一旦确定腹腔感染或脓毒血症休克的诊断,需尽早使用抗生素。本科医务人员欠缺经验,对患者膀胱出血量估计不足,没有及时进行迅速有效的补液治疗,仅术前给予1个单位的抗生素。患者术中即发生失血性休克,血压下降,心率增快,经多通道补液输血后得以缓解。

2.1.3 抢救的同时准确收集资料评估病情[5]:患者入院时处于醉酒嗜睡状态,不能有效回答问题,护理人员应详细询问家属或患者同伴患者有关病史,协助医生及时做出正确诊断以减少疏漏。此病例醉酒本身就有可能引发膀胱自发性破裂,而患者酒后跌倒或类似的间接损伤造成膀胱破裂,还可见于膀胱充盈之际,下腹部受到撞击、踢伤、交通事故或从高处坠落,但都极为罕见。对于有跌倒史的患者,应注意观察其神智、瞳孔、呼吸、血压变化,警惕颅脑损伤或其他并合症的发生,对于神志不清的患者,应注意保持其呼吸道畅通,呕吐者头偏向一侧,防止呕吐物引起窒息及吸入性肺炎。必要时可使用纳洛酮催醒。

2.1.4 完善急诊手术术前准备:膀胱破裂诊断一旦确立,应尽早采取手术处理。手术越早,病死率越低。予手术区域及会阴部备皮,配血备血,行药物过敏试验,持续胃肠减压,嘱患者禁食禁饮。通知手术室及麻醉科做好准备。

2.2 术后护理

2.2.1 监测血氧饱和度及生命体征变化[6]:术后监测血氧饱和度0.5 h至达到100%左右。生命体征每2 h记录1次,包括呼吸、神智、瞳孔血压和脉搏。注意观察患者体温变化,警惕尿液性腹膜炎或膀胱周围感染的发生。注意患者血压变化,观察有无颜面苍白、出冷汗、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等休克症状,血压平稳后应取半卧位,以利于引流及预防坠积性肺炎发生。

2.2.2 引流管道的护理:①留置胃管护理。留置胃肠减压对患者的心理及生理都是一种创伤,容易引起呼吸道、口腔、鼻腔黏膜溃疡及感染。应每日进行口腔护理2次,每日以生理盐水清洗鼻腔,并用温水毛巾擦净鼻翼,更换固定胶布。给予雾化吸入,2次/d,以减轻口咽部炎症及刺激症状。每日观察引流液的颜色、性质、量,并用生理盐水冲洗,以确定管道是否在胃内。待肠道蠕动恢复后,可拔除胃管。②盆腔引流管护理[7]。盆腔引流管用于引流盆腔内积血积液,以促进伤口愈合,待引流量逐渐减少至正常后可拔出。留置期间应注意观察敷料渗出情况,观察渗出物是血性还是脓性。每日观察并记录引流液的颜色、性质、量,每小时挤压引流管1次。嘱咐患者及其家属,当患者在床上翻身活动时,应将管道妥善固定并保持引流袋低于耻骨联合。③留置尿管的护理。本科使用一次性抗反流尿袋[8],容积为2 000 mL,便于膀胱冲洗的同时,还可以降低尿路感染的概率。一次性抗反流尿袋每周更换1次,使用新洁尔灭或0.5%碘附对尿道口消毒,2次/d。为减轻水囊对尿道内口以及尿管对尿道黏膜的摩擦,应使用尿管贴固定尿管于大腿内侧,可减轻患者留置尿管的不适。

2.2.3 膀胱冲洗的护理[9]:膀胱破裂修补术后,要求膀胱处于空虚状态以利于裂口愈合。如出现血块堵塞尿管或膀胱痉挛现象,应立即处理,防止膀胱内压增高引起伤口裂开。护理人员应注意观察冲洗液的种类、温度、冲洗速率;同时准确记录尿量。冲洗时观察患者反应,如有鲜血流出或剧烈疼痛、回流量少于输注量等异常情况,应停止冲洗[10]。

2.2.4 定期复查血常规及电解质:患者术后第14天肝功异常,可能原因如下:①醉酒后膀胱破裂入院,有酒精性肝损害的可能;②抗生素等药物致使肝脏损害。遵医嘱立即停用抗生素,使用保肝药物,监测肝功变化。1周后复查肝功能在正常范围,应患者要求同意出院。

3 体 会

醉酒后膀胱自发破裂极易与普外科急腹症混淆,但该疾病发展迅速、病情复杂程度高,若错失抢救的最佳时机,后果不可想象[6],所以重中之重在于协助医生详细询问患者病史以尽快做出正确诊断。而此类经确诊的患者大多处于醉酒状态,对临床症状表述不清,容易混淆医务人员对病情严重程度的判断。因此,对膀胱自发破裂入院的患者,应立即监测生命体征尤其是血压的变化,同时在准备手术及送往手术室的过程中,均应警惕失血性休克的发生。

[1]董伶俐,叶有田,胡晓有,等.醉酒后自发性膀胱破裂 1例[J].实用医学杂志,2012,28(18):3000.

[2]Desmond A D,Sandler C M,Corriere J N,et al.The importance of urodynamic investigation following spontaneous rupture of the bladder[J].J Urol,1983,129:140.

[3]张乔喜,吕凯红.膀胱破裂16例诊疗体会[J].实用医技杂志,2010(18):640.

[4]王喜慧.醉酒后膀胱破裂的护理[J].中国社区医师,2013,15(5):293.

[5]彭先美,刘雪英,李向华.20例醉酒后自发性膀胱破裂围手术期的护理[J].右江医学,2010,38:781.

[6]邓海霞.自发性膀胱破裂的观察与护理[J].右江医学,2010,38(1):113.

[7]罗桥芳,谢绮雯,夏桃林.膀胱破裂保守治疗的观察与护理[J].护理实践与研究,2012,9(19):90.

[8]坎海英,王彩萍,吴艳,等.抗反流尿袋与一次性尿袋在泌尿外科的应用效果对比[J].护理实践与研究,2012,9(15):115.

[9]杨玉娟,亓春媛,姜景红.1例自发性膀胱破裂患者护理体会[J].黑龙江医药科学,2010,33(3):108.

[10]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2012:306.