拔T管后胆漏的原因分析及护理对策

陆玉芳

(江苏省昆山市第一人民医院肝胆外科,江苏昆山,215300)

胆总管切开取石、T管引流术是普外科的常规手术,其目的是引流胆汁,消除胆管感染,便于治疗胆管残余结石,防止术后胆漏,支撑胆道[1]等。随着医学科学的进步,术后2周以上拔除T管很少出现胆漏,但仍有发生,据文献报道,其发生率在国外为0.8%,中国国内为0.97%～5.60%[2]。近年来,T管拔出后出现胆漏的报道日益增多,故提高护理人员对胆漏的认识就显得尤为重要。

1 胆漏的发生原因

1.1 患者因素

纤维窦道的形成不良及损伤缺失均可致胆漏的发生,前者占 26.3%,后者占63.7%[3]。老年、年幼、低蛋白血症、贫血、糖尿病、免疫功能缺陷、恶病质以及合并消化吸收功能障碍等均会导致全身抵抗力差,免疫力低下,组织愈合能力差,影响窦道的形成[4]。

1.2 医源性因素

1.2.1 医用材料因素:T管材料的选择亦是近年来拔管后胆漏病例增多的原因之一[5-6],硅胶或高分子聚合材料T管因其刺激性小,难在短时间内形成牢固的道窦。宜选用天然橡胶等对组织刺激较大的材料,可刺激局部肉芽生长,粘连形成,利于形成牢靠的窦道。

71.2.2 术中因素:术中解剖胆总管过长导致胆总管壁血供不足;选取T管过粗,T管短臂过长;缝合胆总管过密,缝线过粗,缝合胆总管时误缝T管[7]。

1.2.3 术后并发症:不能按期拔腹腔引流管,术后胆管残石,术后肺部感染、反复咳嗽,可使纤维窦道形成不全或损伤形成纤维窦道[8];二次胆管手术由于正常解剖结构的破坏、血运的改变、腹腔的粘连,亦是导致胆漏的危险因素[9]。

1.2.4 其他:拔管时用力过猛、患者或医护人员误拔、胆总管下段残余结石或良性乳头狭窄致胆管梗阻等诸多原因亦可造成拔除T管后发生胆漏[10]。

2 治 疗

2.1 保守治疗

根据胆漏的部位、大小、病情轻重来确定治疗措施。无明显腹膜炎表现,可行保守治疗。经T管窦道置入适当引流管,同时给予禁食补液、抗感染、解痉、抑制消化液分泌等治疗,并行B超动态观察腹腔积液量。积液量增多,引流不畅,可在B超引导下行穿刺引流,必要时行小切口置双腔管持续负压引流[8]。沈琦等[11]报道拔T管后发生胆漏的患者经保守治疗,治愈率达 80%;徐敏等[12]报道在超声引导下经皮穿刺置入引流管或多次抽吸治疗胆漏安全可靠,缩短了治愈时间,免除了再次手术的创伤,且方法简单易行。

2.2 内镜治疗

对于非手术治疗无效或从窦道内置入导尿管失败或局部胆汁引流效果不佳的患者,应尽早行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查及放置鼻胆引流管治疗[13]。杨波[14]等应用ERCP、十二指肠乳头切开术(EST)、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)或胆道内支架植入术成功治疗胆漏患者18例;Llaeh等[15]运用ERCP诊断胆漏,同时行乳头括约肌切开术治疗胆漏,治愈率为88%;王爱东等[16]也认为ERCP是肝胆术后胆漏首选的诊疗手段。

2.3 再手术治疗

经上述处理但病情无改善甚至加剧者,应尽早考虑行再手术治疗。术中要清洗腹腔,找到瘘口,重置T管和腹腔引流管;如术中无法确定胆漏的位置,可在胆漏周围放置多根多孔引流管[1],部分患者可自愈;近年来报道了腹腔镜手术治疗拔T管致胆漏的成功经验[17];江宗兴等[18]报道经皮经肝胆管穿刺引流(PTCD)、经皮腹腔穿刺引流及Roux-en-Y胆管空肠吻合术序贯治疗高位胆管损伤合并胆漏的手术方式。

3 护 理

3.1 体位与疼痛的护理

胆漏发生后腹痛一般比较严重,可协助患者取右侧半卧位[19],以防胆汁积聚在膈下,同时可应用解痉药。禁用吗啡类止痛药[20],以免使Oddis括约肌收缩,影响胆汁进入肠道,使腹膜炎加重。

3.2 病情观察

3.2.1 腹部体征:罗盛淑等[21]报道18例胆漏患者中所有患者于拔除T管后5 min～5 h出现不同程度的腹痛、腹胀、恶心;查体示右上腹或全腹压痛、肌紧张和反跳痛。

3.2.2 严密监测生命体征:胆汁刺激所致的剧烈疼痛,特别是肠痉挛性疼痛和胆汁刺激后引起的腹腔大量渗出,常可导致患者出现休克的一些表现[22]。需严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等。

3.3 心理护理

T管拔除术后合并胆漏患者因病程长、医疗费用高,拔管后又出现腹痛不适以及担心疾病的预后等会出现不同程度的焦虑、恐惧心理[23];尹秀芬等[24]认为患者及家属往往对拔出T管后出现胆漏的情况不能理解,大部分表现出偏激态度,故医护人员应主动与患者、家属沟通,全面介绍胆漏的原因及处理方法,通过交流,积极给予患者心理疏导,解除其顾虑,从而以最佳心态配合治疗及护理。

3.4 引流管护理

3.4.1 再置入管道的护理:保持引流管通畅和持续负压至关重要[25]。与手术医师沟通各管道放置的位置;向患者解释重新置管引流的重要性,以取得配合;妥善固定,加用腹带,保持通畅;每 2～4 h顺向挤压引流管,防止堵塞造成引流液不多的假象;置入后注意观察引流液的颜色,发现引流量突然减少或无胆汁引流时,应及时查找原因;需再次手术的患者术后引流管多,如腹腔引流管、导尿管等,各种引流管应有明确标志。

3.4.2 鼻胆管护理:妥善固定鼻胆管,促进耐受,防止脱落;保持胆汁引流通畅,防止鼻胆管阻塞,必要时可适当冲洗;观察鼻胆管引流胆汁的颜色、性状,防止出血或感染;防止水电紊乱,保持酸碱平衡;警惕胰腺炎、肠穿孔等并发症出现[26],必要时可监测引流液的淀粉酶值。诸葛燕红[27]报道25例胆漏患者行ENBD治疗经护理人员妥善固定,外接负压器指导带管患者下床活动,无导管脱落、逆行感染等发生;经口腔护理2次/d,鼻腔护理2次/d,无因鼻咽部不适而造成意外拔管事件发生;l例鼻胆管滑入十二指肠内予重新放置;3例患者出现血尿淀粉酶升高;2例患者主诉口渴、乏力、食欲差、尿少,复查电解质发现低血钾,经补液、补钾后症状缓解。李朝霞等[28]报道12例鼻胆管引流患者开始引流量可达500～1500 mL/d,以后逐渐减少;有2例合并胆管结石,引流液为深褐色,1例合并胆管炎,引出黄色絮状物,引流2～3 d颜色逐渐变成淡黄色。

3.5 生长激素的使用

张沛远等[29]在26例胆漏患者的治疗中对5例胆漏量较大经传统方法治疗10～60 d后情况无显著改善的患者,加用生长激素8 U/d皮下注射,用药7～14 d,除2例老年患者出现血糖轻度增高外,无其他明显副作用,均在2周内治愈,另外其还考虑胆瘘早期使用生长抑素或联合使用生长激素及生长抑素。张黎[30]报道32例胆漏患者中观察组16例患者加用生长抑素3 mg+5%葡萄糖液250 mL静脉持续泵入,20 mL/h,维持24 h,直至胆漏停止后3 d,与对照组比较,2组患者引流量及停止时间比较差异有统计学意义(P<0.01),其中1例患者出现恶心等不适,经降低药物浓度后症状减轻;2例患者出现一过性血糖降低,通过调整滴速后血糖很快恢复至正常范围。

3.6 饮食护理

一旦发生胆漏,应立即让患者禁食禁水,因胆汁的丢失使得电解质大量丢失,可引起患者的消化不良及食欲减退。为了保证机体修复创伤所需的营养,在肠蠕动未恢复前,罗怡等[31]采用胃肠外营养(TPN)支持治疗,待患者腹痛、腹胀消失,肠蠕动恢复后逐步恢复饮食,并监测体重、血糖、电解质,观察伤口愈合情况,以判断患者的营养状况及窦道的形成情况,防止高血糖、电解质紊乱等情况的发生。

3.7 皮肤护理

注意保护引流管引流处的腹壁皮肤,王新兰等[32]报道胆汁外渗量多时,换药后使用康乐保皮肤保护膜以及造口粉,可有效防止胆汁对皮肤的刺激;潘银珍等[33]研究将人工肛袋用于胆漏患者,能提高患者的舒适度,降低胆漏周围皮肤炎症发生率,并减少护理工作量。

4 小 结

胆漏重在预防,护理人员应配合医师完善患者的术前准备,提高患者的手术耐受力;对于刚拔T管的患者,要重视患者的主诉,若拔管后很快出现腹痛,应立即通知医师,密切观察疾病的进展情况。在护理工作中,要重视患者的心理状态、营养状况和其他并发症情况,同时将饮食指导、导管护理作为健康教育的重要内容。

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