锁定钢板结合中药治疗肱骨近端复杂骨折的体会

陈方庆 谢 林 贾晋辉 洪友松 王庚启 席志鹏

（江苏省中西医结合医院·210028）

肱骨近端骨折是肩关节周围常见的骨折类型，国内外的文献报道其发生率占全身骨折的4%～5%[1]，多由直接或间接暴力沿上肢纵向传导所致，常见的损伤部位为肱骨外科颈骨折，多见于骨质疏松的老年患者[2]。随着社会人口老龄化的发展，有报导称在未来的30年，其发病率会提高3 倍[3]。近10年来，该类骨折在40 岁以上人群的发生率有一定增长[4].肱骨近端骨折大多为严重的粉碎性骨折，由于移位明显，肱骨近端三、四部分骨折的病例需要手术处理。我科于2008年08月—2011年11月，对40 例肱骨近端复杂骨折，采取锁定钢板结合中药汤剂治疗，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40 例，男16 例，女24 例；年龄20～72 岁，平均56 岁。骨折的原因：摔伤13 例，车祸27 例。均为闭合性新鲜骨折，合并其他骨折8 例，无合并其他危及生命的严重器官损伤。按Neer 分型：二部分骨折7 例。三部分骨折23 例，四部分骨折10 例 。骨折至手术时间5～9d，平均7d。对所有骨折患者术前均行螺旋CT 平扫+三维重建，以明确骨折移位程度及是否累及关节面。所有病例均采用锁定钢板治疗。内固定物有：AO 公司LPHP（(locking proximal humeral plate，LPHP)）8 例，PHILOS（(proximal humeral internal locking system）14 例，国产（康辉或威高公司）LPHP18 例。

1.2 手术方法

所有患者均采用全身麻醉，沙滩椅体位，患肩垫高，取肩前外侧切口，经三角肌、胸大肌间隙入路。切口上至喙突上方锁骨下方，下至三角肌附着点。分离头静脉，注意保护头静脉，将肌肉拉向周围，显露不满意时，可部分切断三角肌及胸大肌在肱骨干的止点。将肩关节稍外展、上举使三角肌松弛获得广泛暴露。显露肱骨近端及骨折远折段，清除血肿及游离碎骨片，肱二头肌长头腱、结节间沟是复位的重要标志。复位骨折并以克氏针临时固定行C 臂机透视确认骨折复位满意，将适宜长度的肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节最高点下5mm，结节间沟后10mm，可先使用1 枚普通螺钉使钢板更好地贴附于肱骨干上，以钻头导向器引导钻头钻孔，选择合适长度的锁定螺钉拧入进行锁定，一般需要近折段4～5 枚锁定螺钉，远折段3～4 枚锁定螺钉。最后对锁定螺钉进行逐个锁定。骨折缺损明显患者可以人工骨填充支撑。合并肩袖损伤则同时修复。C 臂机透视确定固定牢靠且肩关节活动满意后，大量生理盐水冲洗切口，放置负压引流装置，查无活动性出血，逐层关切口，术毕。

1.3 术后处理

术后患肢屈肘90 度贴胸位固定，同时给予颈腕带悬吊固定2～3 天。术后第3 天，引流管拔除后，即开始进行肩关节主动活动功能锻炼，如进行患肢的钟摆、圆锥运动，并逐渐增加活动范围。术后第2 周作肩关节被动上举、外展、后伸及前屈训练。术后2 周拆线，行患肩的主动上举、外展、后伸及前屈训练，并逐渐增加肩关节主动内外旋练习。术后6-8周摄片显示骨痂基本形成，骨性愈合后， 可进行肌肉力量锻炼，增加抗阻力训练，持续至术后6 个月以上。注意肩关节功能锻炼应循序渐进，并定期复查x 线片。

1.4 中药治疗

根据骨折三期辨证的指导思想，早期，指手术前及手术后1～2 周内，患肢肿胀疼痛，功能受限，证属“气滞血瘀，瘀久化热”，治宜“活血祛瘀 消肿止痛 清热解毒”，方选“桃红四物汤”及“五味消毒饮”加减。

中期，一般指术后2周，切口拆线后，患肢肿胀未完全消退，骨折连接而未牢固，证属瘀血未尽，筋骨未续，治宜“和营止痛，接骨续筋”，方选“接骨续筋汤”加减。

后期，指出院后门诊随诊期间，筋骨未坚，气血虚弱，筋肉萎缩，关节僵硬，治宜“滋补肝肾，强筋壮骨”为主，方选“壮筋养血汤”加减或六味地黄汤加减。

上述均每日一剂，水煎取汁400ml，分早晚2 次服，7 天为一疗程。根据不同时期，疗程2～6 周不等。

对于术后2 周，切口拆线后，肩关节周围肿痛，关节活动不利者，可加用中药外洗，采用中药舒筋活络汤（主要由透骨草、威灵仙、苏木、海桐皮、三棱、生川乌、生草乌、老桑枝、宽筋藤、丹参、赤芍等药组成），加水煎至开，先用热气熏蒸患处约5 分钟，再以温药汤外洗患肩约20-25 分钟，每天2 次，5 天为一疗程，可持续4-6 周。

1.5 疗效评定

肩关节功能按Neer 评分标准[5]进行评估，疼痛35 分，功能30 分，活动度25 分，解剖位置10 分。90-100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，低于70 分为差。

2 结果

本组40 例患者均获随访，时间6～24 个月，平均16 个月，术后1 周内，4～6 周，3月，半年，一年及两年摄肩关节X线片，患者骨折6～12 个月内全部愈合，未发生血管神经损伤、切口感染、钢板断裂、螺钉松动或螺钉穿透关节面，无肱骨头坏死等并发症。肩关节功能，按Neer 评分标准，优25 例；良11 例；优良率为90%；中4 例，此4 例肩活动范围有受限，活动后尚有轻度疼痛乏力，但能满足基本日常生活活动。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折的手术指征 肩关节是全身活动最大的关节，肱骨近端解剖相对复杂，有解剖颈、外科颈、大结节和小结节，且为肩关节活动肌的止点。肱骨近段骨折受伤机制较为复杂，致使骨折类型较多，现多参考Neer 分型，其中Ⅲ 、Ⅳ 型骨折为非稳定型骨折，绝大部分I 型以及部分Ⅱ型骨折可以经非手术治疗好转。由于其预后较差，且易出现并发症，手术切开内固定主要适用于Ⅱ、Ⅲ 以及Ⅳ 型骨折。肱骨近端复杂骨折，多指骨折移位明显，粉碎严重，甚至伴有肱骨头脱位或半脱位，且一定程度骨缺损，手术治疗有其明显的优越性。

3.2 锁定钢板固定的特点 根据近年来的流行病学资料，肱骨近端骨折多发生在60 岁以上的中老年人群。该发病人群往往伴有较为明显的骨质疏松，这使得普通接骨板治疗后中远期往往出现螺钉松动，内固定失败。在广泛使用具有角度稳定性的锁定接骨板后，该部位骨折的治疗效果有了明显的改善。

肱骨近端锁定钢板（LPHP）具有以下特点[6]：①形态符合肱骨近端的解剖特点，置入前无需预弯塑形即可紧密贴附于肱骨干，利于术中骨折复位，并减少操作时间，减轻对肱二头肌长头的刺激，降低术后并发肩峰撞击的风险。新设计出的PHILOS 钢板近端有9 个不同方向的螺钉锁孔，提供多枚成角锁定螺钉交叉固定的选择，螺钉方向覆盖整个肱骨头；最近端的两枚锁定螺钉的方向由LPHP 的垂直于钢板改为向上15 度成角，这可以使术者将钢板放置得比LPHP 更低一些，减少在肩部外展时钢板进入肩峰下间隙导致肩峰下撞击的可能性，并且螺钉能更好地进入骨量最多的肱骨头骨折块中实现可靠固定。②可以利用钢板自身形态整复移位的骨折，减少周围组织剥离，保护肱骨头血供，降低肱骨头无菌性坏死的发生率。③可根据手术需要，在同一接骨板上选择使用标准松质骨螺钉，促成动力加压固定或使用锁定螺钉使成角固定更加稳定，后者在骨质疏松和粉碎性骨折中较传统固定技术具有更高的锚合力、抗拉力以及稳定性；PHILOS 钢板有5．6、8、10 及12 孔多种型号，增加了钢板长度的选择，对于肱骨近端粉碎性骨折延伸至肱骨中段骨折及缺少内侧支持的肱骨干部骨折，使术者有了更多的选择余地。④肱骨近段锁定钢板近端有缝合孔，借助该孔可以缝合固定移位的大小结节，也有利于关节囊和肩袖的修复。⑤LPHP 厚度均为2.2mm，而PHILOS 钢板厚度增至3.7ram，对于需要坚强内固定的年轻患者或者从事体力劳动的患者，使用PHILOS 钢板增加了内固定物的强度及骨折端固定后的稳定性。

3.3 中医药治疗骨折的优点

3.3.1 中药口服 中医药治疗骨折有着长期的丰富的临床经验及总结。伤后早期，证属气滞血瘀，中医气血学说认为“血不活则骨不能接”，骨折后“瘀不去则骨不能续”，恶血留内，瘀滞不散是骨折后的必然结果。现代研究表明，活血化瘀中药能有效降低全血黏度和红细胞聚集程度，加速血流运动，改善血循环，促进骨折愈合，并能加速血肿机化，促进骨痂形成。固本培元，补益肝肾的中药可以有效调节内分泌功能，刺激骨折端成骨细胞及破骨细胞的活性，促进骨小梁形成，加速骨折愈合。通过内服外敷中药，达到了加速血肿消退，增进骨折端愈合，促进骨痂形成和提高老年患者体质的作用。

3.3.2 中药外洗 关于外洗方的应用，自古以来就有相当好的运用。《素问·血气形志篇》：“经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”。唐·《仙授理伤续断秘方》中就有热敷、熏洗的方法，古称“淋拓”、“淋谍、“淋洗”或“淋浴”。对于手术后的患肢功能锻炼，虽然手术解决了机械性阻挡对肩关节活动的影响后，术后疼痛是制约肩关节锻炼的重要因素。国内有学者认为[7]，中药方外洗对患肩关节功能最大限度的恢复有一定疗效，能有效地减轻患肩疼痛，提高了患者的主观能动性，促进肩关节功能的恢复。我们采用的外洗方中含有透骨草、威灵仙、苏木、海桐皮、三棱、生川乌、生草乌、老桑枝、宽筋藤等，具有活血化瘀、舒筋活络、温经止痛等作用。

3.4 功能锻炼

术后早期功能锻炼是获得肩关节良好功能的关键，应根据患者不同情况，对骨折内固定的稳定性进行客观评估，制定个体化的康复计划，以指导病人的康复；功能锻炼应本着循序渐进的原则，根据骨折愈合程度，逐步进行。另外，中医也强调“动静结合”原则，根据骨折的不同时期，进行合理功能锻炼。本组患者出院时，我们要求患者3月内每2 周到医院骨科门诊随访，由术者进行肩关节训练的督促及指导，增加了患者的依从性。

4 结论

对于肱骨近端复杂骨折，采用锁定钢板治疗，不但有利于肱骨近端骨折的良好复位，减少软组织剥离，减轻对钢板下骨膜的影响，还可以提供良好的稳定性，从而可进行早期的功能锻炼，促进肩关节功能的康复。采用中药汤剂口服及外洗，达到了调节肝肾、气血的作用，又能起到舒缓筋骨，滑利肩关节、减少疼痛行作用，缩短了术后功能锻炼的时间，使其得到更快的康复。

因此，我们认为应用锁定钢板治疗肱骨近端复杂骨折，术前、术后配合中药汤剂内服、外用并及时、适当的术后康复锻炼，可取得良好的效果。

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