补肾活血法在月经病中的临床应用

钟伟萍 王佩娟

(江苏省中西医结合医院·南京 210028)

补肾活血法是补肾法与活血法的有机结合及高度统一，通过补肾促进活血，应用活血益于补肾，两者相互协同，达到改善肾虚血瘀的病理变化，使机体阴阳平衡、邪祛正存的一种新的治疗大法[1]。肾气盛则气血通畅，脏腑功能正常，肾气虚则血运迟缓，血瘀变生诸多病症；而活血有助于肾阴、肾阳的化生，促进肾功能的恢复。

多年来，我院对补肾活血法的临床疗效观察和治疗机理进行了研究。在实验研究方面，2001年完成了国家局的课题“补肾活血汤对小鼠体外受精及早期胚胎发育的影响”。研究表明[2]：补肾活血中药能明显提高小鼠的体外受精率，对早期胚胎的发育有明显的促进作用。对省自然基金课题“补肾活血中药干预应激大鼠海马神经生化及卵巢功能的研究”，结果发现[3]，制动应激可致大鼠血清中激活素水平明显降低，抑制素和卵泡抑素水平明显升高，而雌二醇、孕酮、黄体生成素及卵泡刺激素水平的变化不显著；给予补肾活血汤的大鼠血清中激活素水平比模型组有显著升高，抑制素和卵泡抑素水平有显著降低，结果表明补肾活血汤对制动应激所致卵巢功能早期减退大鼠的卵巢功能有明显的保护作用。在临床观察方面，通过对92 例卵巢功能失调性不孕症患者的治疗，结果表明[4]，补肾活血汤组临床症状、体征治愈率明显优于氯菧酚胺对照组，一年妊娠率亦高于对照组。基于以上研究成果，我院妇科将补肾活血法广泛用于治疗月经失调、不孕不育、更年期综合征等与卵巢功能减退相关的疾病中，取得了较好的临床疗效。本文主要介绍补肾活血法在月经病中临床应用。

月经病是以月经的周期、经期、经量、经色、经质等发生异常，或伴随月经周期，或于经断前后出现明显症状为特征的疾病，是妇科临床的多发病。其包括月经先期、月经后期、月经先后不定期、月经过少、月经过多、经期延长、闭经、崩漏、痛经、经断前后诸症等。月经病的主要病机是脏腑功能失常、气血不和、冲任二脉损伤及肾-天癸-冲任-胞宫轴失调。

1 月经病肾虚血瘀证的生理基础

肾为先天之本，主藏精气，为生殖发育之源；肾精化肾气，肾气主宰天癸的至与竭；精生血，血化精，精血同源，为月经的产生提供物质基础；冲任的通盛以肾气盛为前提，任通冲盛，则月事时下。由此可见，肾通过多渠道、多层次、多位点对月经的产生发挥主导作用，所以《傅青主女科》谓“经本于肾”、“经水出诸肾”、“妇人以血为本”，月经的主要成分是血，血是月经的物质基础。因此，月经的生理由肾和血所主，肾和血又互相资生、依存。肾和血的病理变化，必然导致肾虚血瘀的病证。

2 月经病肾虚血瘀证的病因病机特点

月经病的主要病因是寒热湿邪侵袭、内伤七情、房劳多产、饮食不节、劳倦过度和体质因素。这些病因既可导致血瘀，又可导致肾虚，发生肾虚与血瘀相兼的复合病机。“五脏之伤，穷必及肾”，肾阳虚弱、命门火衰、寒凝血滞，肾阴亏损、内热煎灼、血稠难流，肾精不足、血少气虚、血运迟缓，均可发生血瘀。血瘀则化精乏源，又可加重肾虚。《肾虚血瘀论》：“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚。虚则气血运行不畅，瘀滞即生；瘀则机体生新不顺，虚弱乃成。虚瘀相兼，病机错杂。所谓疑难病者，此为其一也。”可见，肾虚与血瘀的相兼并存和互为因果是肾虚血瘀的基本病理改变。

3 补肾活血法在治疗月经病临床上的应用

导师临证多年，按“异病同治”的原则以补肾活血法治疗肾虚血瘀型的月经病，取得了良好的疗效。现摘录部分补肾活血法治疗月经病病例以介绍如下：

3.1月经过少、月经后期、闭经

月经过少、月经后期、闭经的发病机理有虚实之别。虚者多因肾虚导致精亏血少，冲任血海亏虚，经血乏源；实者多因血寒、气滞等导致血行不畅，冲任受阻。临床多虚实夹杂，肾虚冲任血海匮乏，瘀滞不畅发为月经过少、月经后期甚则闭经。治宜补肾养血，活血调经。

典型病例：陈某，24 岁，2010年03月29日就诊。患者以月经稀发1年为主诉，16 岁初潮，初潮后月经尚规则，但量不多，有痛经史，末次月经2010年02月10日。近1年经量进一步减少，且月经周期延后，月经来潮时有小腹隐痛，经量少色紫暗时有血块，劳累后感腰酸，睡眠可，食纳可，二便调，舌质暗淡，脉细。B 超提示子宫内膜两层厚约0.8cm，子宫及双侧附件未见明显异常。证属肾虚血瘀，治予补肾养血，活血调经。组方：熟地10g，山萸肉6g，杜仲10g，菟丝子10g，山药10g，怀牛膝10g，当归10g，川芎6g，桃仁10g，香附10g，赤芍10g，乌药6g，炙甘草6g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。月经于2010年4月9日来潮，量有所增多，色暗红，伴下腹坠感，无腹痛。复诊期间根据患者情况随症加减，继续予补肾活血调经法治疗3 个疗程，此后患者月经趋于正常。

按：患者禀赋素弱，肾气亏虚，精血不足，冲任血海亏虚以致经量素少或减少，血海不能按时满溢故经行后期；肾虚外府经脉失养则腰酸；瘀血内停，冲任阻滞，则血行涩少，色紫暗时有血块；不荣则痛，不通则痛，故伴小腹疼痛；舌质暗淡，脉细，为肾虚瘀血内停之征。方中熟地、山萸肉补肾益精养血；杜仲、菟丝子、山药补肾气以固命门；牛膝强腰膝，通经血，使补中有行；当归、赤芍、川芎、桃仁养血活血调经；香附、乌药疏肝理气行滞，炙甘草调和诸药，共奏补肾养血、活血调经之功。

3.2 痛经

痛经的主要病机是“不通则痛”或“不荣则痛”。其发生以气滞血瘀多见。某些原发性/膜样痛经、子宫内膜异位症亦常表现为肾虚血瘀证。多因禀赋素弱，先天肾气不足，或多产房劳损伤肾气，经期感受寒邪或过食寒凉生冷，与血相搏，以致子宫、冲任气血失畅，导致肾虚血瘀。亦有经期、产后余血未尽，阴阳交合，既能伤肾，又因血室正开，精浊与余血相结为瘀，发为肾虚血瘀之痛经。治宜温肾化瘀止痛。

典型病例：程某，20 岁，2009年11月16日就诊。患者以经行腹痛4年，加重1年为主诉来诊。平素嗜食生冷，15岁初潮，初潮后月经规则，经期小腹绵绵作痛，伴腰酸。近1年经行腹痛较前加重，以经行第2-3 天为重，小腹疼痛，喜温喜按，得热痛减，伴腰酸、畏寒肢冷，月经量中等，色暗有血块，二便正常，食纳可，夜寐安，舌质暗淡，脉细。B 超提示子宫及双侧附件未见明显异常。辨证为肾阳虚血瘀，治予温肾散寒，化瘀止痛。组方：吴茱萸10g，肉桂6g，小茴香6g，菟丝子10g，川断10g，当归10g，川芎6g，赤芍10g，丹参10g，蒲黄10g，五灵脂10g，没药6g，延胡索10g，炙甘草6g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。经后复诊，腹痛症状缓解，后继续予补肾活血法随症加减，连续治疗3 个月后症状完全消失。

按：肾气或肾阳虚损，冲任具虚，精血本已不足，经行之后，血海更虚，子宫冲任失养，故小腹绵绵作痛，外府不荣则腰酸不已；肾阳虚失温煦感寒，寒凝子宫冲任，血行不畅，故经期小腹疼痛，喜温喜按，得温则痛减；瘀血内停，则经色暗而有血块；肾虚寒凝阻遏阳气，故畏寒肢冷；舌质暗淡，脉细为阳虚寒凝血瘀之征。吴茱萸、肉桂、小茴香温经散寒止痛；菟丝子、川断补肾固精，强筋骨；当归、川芎、赤芍、丹参养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀理气止痛；炙甘草缓急止痛，调和诸药。肾阳足，寒散血行，冲任子宫血气调和流畅，自无疼痛之虞。

3.3 绝经前后诸证

本病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾，从而发生一系列的病理变化，出现诸多证候。肾阴虚内热灼血成瘀，肾阳虚失温煦则寒凝成瘀，肾虚不能推动气血而成瘀，故肾虚必血瘀。血瘀又加重肾虚。所以，临床上更年期综合症辨证为肾虚血瘀的并不少见。

典型病例：唐某，48 岁，2009年10月26日就诊。患者因月经紊乱1年余来诊，末次月经2009年10月15日，月经淋漓10 天净。经期先后不定，量时多时少，时有淋漓不尽，色暗红，夹有血块，无痛经，偶有面部阵发性烘热汗出伴五心烦热，感腰酸，无头昏耳鸣，夜寐可，饮食可，二便正常，舌质暗红，脉细弦。辨证为肾阴虚血瘀证，治予补肾养阴，化瘀调经。组方：熟地10g，山药10g，山萸肉6g，菟丝子10g，鹿角胶10g，川牛膝10g，墨旱莲10g，女贞子10g，当归10g，川芎6g，丹参10g，五味子10g，浮小麦20g，炙甘草6g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。经补肾活血法临证加减治疗3 个月后，患者月经周期及经量基本恢复正常，烘热汗出和腰酸症状消失。

按：绝经前后，肾阴虚冲任失调，则月经提前或推后，量多或量少不定；阴不维阳，虚阳上越，故面部出现阵发性烘热汗出、五心烦热；腰为肾之府，肾虚则腰酸；“久病必瘀”，瘀血阻滞，新血不安，故经血淋漓不断；离经之瘀时聚时散，亦出现出血量时多时少，夹血块；舌质暗红，脉细弦，为肾阴虚血瘀之征。熟地、山药、山萸肉滋补肝肾，为六味地黄丸中“三补”；配菟丝子、鹿角胶调补肾中阴阳；旱莲草、女贞子为二至丸，补肝肾阴，益冲任；川牛膝补肝肾，又能活血；当归、川芎、丹参养血活血；五味子、浮小麦益气生津敛汗，炙甘草调和诸药。诸药共伍，标本兼治，共奏其效。

4 小结

补肾活血可使肾气充盛，冲任胞宫气血运行顺畅，故补肾活血法可广泛应用于妇科的月经病及其他疾病的治疗。补肾活血法作为中医中药调理阴阳的思路和方法，充分体现了中医“异病同治”、“治病求本”的原则。在临床应用中用药还需辨证肾阴虚和肾阳虚之不同，随症加减。在应用活血药时，应适当的配予理气药，则“气行则血行”，更好的达到祛瘀的作用。

[1] 张勉之，张大宇．补肾活血法浅析[J]．长春中医学院学报，2003，19（4）：6-7．

[2] 杨桂云，王佩娟，贾晓斌，等．“补肾活血汤”对小鼠早期胚胎发育的作用[J]．江苏中医，2000,21（11）：50-51.

[3] 王佩娟，彭蕴茹，罗宇慧，等．补肾活血汤对制动应激所致卵巢功能减退大鼠的影响[J]．中国新药杂志，2010,19（5）：407-411.

[4] 杨桂云，顾奎兴．补肾活血法治疗卵巢功能失调性不孕症92 例[J].南京中医药大学学报．1998,14（3）：183.