右美托咪啶用于重症监护病房镇静的效果评价

肖 云，王永顺，吴映蓉

(昆明医科大学第三附属医院·云南省肿瘤医院，云南 昆明 650118)

重症监护病房(ICU)的患者往往会有不适、疼痛以及恐惧、焦虑等不良感受，尤其是气管插管机械通气患者，从而出现躁动，对患者产生进一步的损害，影响预后，延长ICU住院时间。因此，镇静对于ICU患者至关重要，是ICU的常规治疗。目前ICU最常用的镇静药物是丙泊酚，但容易发生呼吸抑制、血压下降、心动过缓，且无镇痛作用。右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静、抑制交感神经、不良反应少等特点，但在我国上市较晚，目前在ICU中尚未普遍应用。为此，本研究中通过与丙泊酚比较，观察右美托咪啶用于ICU镇静的效果及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年10月至2013年4月医院ICU全身麻醉腹部手术后患者40例，排除神经系统疾病，意识障碍，肝肾功能不全，长期服用安定、镇痛类药物及抗精神病类药物，使用肌松剂者，心功能不全及血流动力学不稳定者。将其随机分为右美托咪啶组(D组)和丙泊酚组(P组)各20例。D组男13例，女7例;平均年龄(64.82 ±11.75)岁;体重(58.85 ±16.54)kg;急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)为(14.66±4.81)分;P组男12例，女 8 例;平均年龄(65.22±12.43)岁;体重(56.91±15.64)kg;APACHEⅡ评分为(13.79 ±4.26)分。两组患者性别、年龄、体重、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

术毕所有患者保留气管插管转入ICU后，继续予呼吸机辅助呼吸和生命体征监测。入ICU后，D组予右美托咪啶负荷量1 μg/kg经中心静脉20 min泵入，根据不同镇静程度维持剂量为0.2 ～0.7 μg/(kg·h);P 组予丙泊酚负荷剂量 1 mg/kg静脉缓慢注射，根据不同镇静程度维持剂量为0.5～3 mg/(kg·h)。两组每1 h进行1次Ramsay镇静评分[1]，依据评分调整药物泵入剂量，维持Ramsay评分2～4分的镇静深度。每2 h进行1次数字疼痛评分(NRS)[2]，当NRS评分大于4分时给予芬太尼1 μg/kg。镇静镇痛时间均在24 h以内。当导致患者机械通气的病因去除后开始进行撤机筛查试验，通过筛查试验的停用镇静药，进行自主呼吸试验(SBT)[3]，达到脱机条件者拔出气管导管。

1.3 观察指标

以Ramsay评分进行镇静深度评估，NRS评分评估疼痛程度。记录芬太尼静脉注射次数。记录两组的镇静效率，镇静效率=在目标范围的次数/总的评分次数×100%)。记录在目标镇静范围内，停药后苏醒时间、拔出气管导管时间和机械通气时间。记录用药期间心血管不良事件发生率。术后第1天依据监护室患者意识模糊评估法[4](CAM－ICU)观察两组患者谵妄发生率。

1.4 统计学处理

表示，组间比较采用 t检验;计数资料采用 χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇静、镇痛效果

结果见表1。两组通过调节药物泵入速度均能达到Ramsay评分2～4分的镇静目标，但D组镇静效率高于P组(P＜0.05)，芬太尼静脉注射次数少于P组(P＜0.05)，NRS评分低于P组(P ＜0.05)。

表1 两组患者镇静、镇痛效果比较(X ± s，n=20)

2.2 停药后苏醒、拔出气管导管和机械通气时间

结果见表2。停药后D组能很快苏醒，苏醒时间较P组缩短(P＜0.05)，较P组更早拔出气管导管(P＜0.05)，但两组机械通气时间无差异(P ＞0.05)。

表2 两组患者停药后苏醒、拔出气管导管和机械通气时间比较(h)

2.3 心血管不良事件和谵妄发生率

结果见表3。在目标镇静范围内，D组低血压、心动过缓的发生率明显低于P组(P＜0.05)，但两组谵妄发生率无显著差异(P ＞ 0.05)。

表3 两组患者心血管不良事件和谵妄发生率比较[例(%)]

3 讨论

对ICU患者进行适度的镇静治疗有利于其心理状态和机体生理机能的双重恢复，是ICU患者治疗中最基本的环节[5]。右美托咪啶通过作用于中枢和周围神经系统的α2肾上腺素受体，产生镇痛、镇静、抑制交感神经等效果。其分布半衰期为6 min;清除半衰期约2 h，故起效快、作用时间短、可控性强。该药2008年获准用于非插管患者术前、术中或检查时镇静，2009年被国家食品药品监督管理局获准用于全身麻醉患者气管插管时和机械通气时的镇静，2009年6月在我国上市。目前在ICU中尚未普遍应用，但作为一种新型镇静药物已备受关注。

本研究结果显示，右美托咪啶与丙泊酚均能达到预期镇静要求，但两组的镇静效率有显著差异。维持目标镇静范围，右美托咪啶需要调节泵入速度的次数少，镇静效率高，表明其镇静效果更理想、更稳定。这可能与右美托咪啶和丙泊酚的镇静机制不同有关。右美托咪啶通过作用于脑干蓝斑核的α2受体，启动内源性睡眠机制产生催眠、镇静作用。与丙泊酚镇静催眠需要激活γ氨基丁酸(GABA)系统不同，右美托咪啶产生镇静作用的部位不在大脑皮层，因此能产生一种类似于自然睡眠的镇静状态[6]。Coull等[7]研究证实，右美托咪啶镇静时功能性磁共振成像显示，脑部血流信号的变化与自然睡眠状态下的血流信号变化类似。

本研究中，D组芬太尼静脉注射次数明显少于P组。右美托咪啶对机械通气患者镇痛效果明显较丙泊酚好，只需要少量镇痛药物甚至不需要就能达到镇痛目标水平，可明显减少阿片类镇痛药物的使用，这与Herr等[8]的研究一致。Jaakola等[9]的研究证实，右美托咪啶具有明确的镇痛作用，注射 0.25，0.5，1.0 μg/kg 产生的镇痛作用与2.0 μg/kg的芬太尼相当，联合阿片类药物使用时除可减少后者用量外还可延长其作用时间。

本研究结果表明，用右美托咪啶镇静的患者更易苏醒，对呼吸无抑制且患者对气管插管的耐受性更好，可缩短拔管时间。这源于右美托咪啶能激动脑干蓝斑区域的活动，从而产生一种类似于自然睡眠的“可唤醒”(也被称之为“合作”)镇静状态[10]。

右美托咪啶对呼吸无抑制作用，即使剂量达到最大推荐剂量的5～10倍，仍能够保持自主呼吸，对呼吸频率几乎不受影响，而且动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和酸碱度(pH)等指标无明显变化[11]。这可能是D组拔管时间缩短的原因。此外，还可能因为右美托咪啶抑制交感神经，可使因心率快、血压高而不能拔管的患者维持循环平稳，有利于缩短脱机、拔管时间。

由于右美托咪啶有抑制交感活性的作用，因此对血流动力学有一定影响。右美托咪啶对循环的影响主要与其剂量及给药速度有关，快速推注负荷量可引起短暂的血压升高、反射性心率减慢，但通过延长负荷量输注时间，可明显降低高血压和心动过缓的发生率[12]。本研究中观察到，通过延长负荷量给药时间，D组未出现高血压、心动过缓，而P组由于丙泊酚对循环的抑制而发生了低血压、心动过缓。维持剂量阶段因右美托咪啶的抗交感作用，有患者出现了血压、心率降低，但均能维持在可接受的安全范围内[13]。另外由于右美托咪啶的去交感作用，降低了气管插管所带来的不良刺激，使得血流动力学更稳定，心血管不良事件发生率明显低于丙泊酚。

谵妄在ICU发生率很高，可导致ICU住院时间延长、提高死亡风险。在ICU谵妄发生的危险因素中最突出的就是镇静药物的使用。两组谵妄发生率无显著差异，这与Richard等[14]的研究结果不一致，可能与本研究对象均为术后患者、机械通气和镇静时间短(＜24 h)有关。

综上所述，右美托咪啶用于ICU患者镇静，效果好，苏醒时间短，可明显减少镇痛药物用量，缩短拔管时间，且血流动力学稳定、不良反应少、安全性高，是较理想的ICU镇静剂。

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