肠内营养与肠外营养在神经外科危重患者中的应用疗效比较

郑铁晋

(首都医科大学附属北京安贞医院神经外科,北京,100029)

重度颅脑损伤时,患者因为出现不同程度的意识障碍,因此不能进食,但是重度颅脑损伤使机体处于高分解状态下,能量消耗大,导致机体常常出现急性高血糖和负氮平衡,进而出现严重的代谢紊乱,对患者的预后带来不利影响,因此早期的营养支持具有重要的临床意义。本研究探讨不同的营养支持方式对重度颅脑损伤患者的影响,期望为临床提供参考和依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年5月—2012年10月因重度颅脑外伤(GCS=3～8分)在本院神经外科重症监护室(NICU)进行治疗的130例患者为研究对象,均经过家属同意后纳入研究。排除濒死的患者以及复苏无效的患者。采用随机数字表法将130例患者随机分为观察组(n=65)和对照组(n=65),观察组采用肠内营养支持治疗,对照组采用肠外营养支持治疗,2组患者在性别、年龄、入院时血糖值等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者的临床资料比较[n(%)]

1.2 研究方法

观察组患者采用肠内营养治疗,均采用鼻胃管早期以肠内营养输注泵持续缓慢输注,热卡摄入在1.0～1.1倍静息能量消耗或20 kcalP左右,氮量0.2～0.24 g/(kg·d),根据具体情况给予能全力或瑞素并适当稀释;后期热量供给逐渐增加至1.5～2.0倍静息能量消耗或30～35 kcalP/(kg·d)氮量增加至 0.24～0.48 Gp/(kg·d)。对照组采用肠外营养支持治疗,通过锁骨下静脉全营养混合液,热量与氮量供给同观察组,由少到多,逐渐增加,热氮比为150kcal∶1g,糖脂比为1∶1,成分包括糖、脂肪乳剂、氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等,缓慢输注。

1.3 观察指标及评价标准

观察2组患者经营养支持治疗2周后的营养状况变化,同时比较2组患者的院内感染率及并发症发生率,随访6个月的死亡率、院内死亡率及神经功能预后。院内感染的评价标准根据卫生部《医院感染诊断标准(试行)》进行评判。神经功能结果采用GOS计算,根据患者的GOS评分将其分为2组,获得良好恢复或者轻度残疾的患者(GOS=4～5)为好转组。严重残疾,持续植物生存或者死亡的患者(GOS=1～3)为恶化组。

2 结 果

2.1 2组并发症发生率比较

观察组肺部感染、肠道感染及尿路感染的发生率明显低于对照组,机械通气时间明显短于对照组,2组差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2患者住院2周时并发症发生率比较[n(%)]

2.2 2组患者营养支持2周后各项营养指标的比较

观察组经过肠内营养治疗2周后血红蛋白、转铁蛋白、总蛋白及白蛋白的水平与对照组相比无显著差异(P>0.05),见表3。

表3 2组患者住院2周时各项营养指标变化比较( ) g/L

表3 2组患者住院2周时各项营养指标变化比较( ) g/L

组别 血红蛋白 转铁蛋白 总蛋白 白蛋白观察组 113.4±14.6 2.37±0.76 68.57±3.67 42.26±4.89对照组 112.6±11.3 2.36±0.81 69.23±2.46 41.56±6.21

2.3 2组患者治疗后预后情况比较

2组患者随访6个月,总死亡率及院内死亡率无显著差异(P>0.05),随访6个月时的神经功能状况通过GOS(GOS=4～5分)计分:观察组24例患者恢复良好,对照组13例患者恢复良好,观察组明显优于对照组(P<0.05),见表4。

表4 2组患者治疗后预后情况比较[n(%)]

3 讨 论

随着中国经济社会的发展,颅脑损伤是外伤中仅次于四肢外伤的常见外科急症,也是造成患者致残和死亡的常见原因[1]。目前,对于如何降低颅脑外伤特别是重型颅脑损伤患者的致残率及病死率仍是神经外科医生面临的严峻挑战。颅脑外伤之所以有较高的致残率及病死率,主要是由于患者往往在原发性颅脑损伤的基础上出现各种继发性脑损害或全身并发症。相关研究表明,重度颅脑损伤患者早期为满足应激状态下的代谢需求,机体处于高分解代谢状态,能量消耗明显增加,而重度颅脑损伤的患者往往伴随意识障碍,导致进食困难和饮水呛咳,经口进食较为困难,久之机体各种营养素缺乏;同时由于病情危重,自主神经功能调节紊乱,导致患者营养不良和多脏器感染及功能衰竭[2]。早期的营养支持能维持机体的正常生理功能,显著减轻继发性损害[3]。营养状况的好坏直接关系患者的机体免疫功能和伤口愈合能力,对降低重度颅脑损伤的患者的致残率和病死率具有重要的临床意义[4]。目前常见的营养支持方式分为肠内营养和肠外营养,两种营养支持方式都能补充机体能量和氮源,纠正负氮平衡,有利于创伤修复,促进患者恢复。本研究中2组患者经过不同的营养支持方式治疗后血红蛋白、转铁蛋白、总蛋白及白蛋白的水平与对照组相比无显著差异,表明两种营养支持方式均能为患者提供充足的能量。但是肠外营养支持需要经过中心静脉置管输入,长期留置中心静脉往往会提高导管相关性感染的发生率;另一方面,由于肠外营养支持不符合正常的生理过程,长期的肠外营养可能导致重度颅脑损伤的患者出现肠源性饥饿综合征,表现为肠蠕动减慢,肠黏膜细胞明显减少,黏膜萎缩,绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少,同时肠腔内分泌型IgA亦明显减少,降低机体的免疫力[5]。

目前随着人们对肠道屏障功能的认识的加深,早期的肠内营养支持有助于维持胃肠黏膜结构和功能正常,利于胃肠黏膜屏障功能完好保存,有效减少肠道毒素的吸收,阻止肠道细菌与内毒素移位,减少感染及MODS的发生;另一方面肠内营养支持可有效刺激胃肠道分泌胃肠激素和免疫球蛋白,降低高分解代谢,使患者的营养状况显著改善[7-8]。重度颅脑损伤患者往往活动少,肠蠕动弱,早期肠内营养支持,能促进结肠对水和电解质的重吸收,有利于肠蠕动和排泄功能的及早恢复[6]。此外肠内营养符合正常的生理过程,营养的摄入主要通过静脉在肝内合成解毒,可以避免肝、肾功能损害[9]。早期的肠内营养支持能有效补充肠黏膜细胞需要的谷胺酰胺及各种生长因子,避免肠源性饥饿的发生,改善患者营养状况,提高机体的免疫力[10-11],从而减少压疮、颅内感染和肺部感染等并发症的发生[12]。本研究中观察组肺部感染、肠道感染及尿路感染的发生率明显低于对照组,机械通气时间明显短于对照组,观察组随访6个月时的神经功能状况明显优于对照组,表明肠内营养能显著提高患者的免疫力,促进患者的恢复,改善患者的预后。

另外肠内营养液较肠外营养液便宜得多,对于长期无法正常进食的患者来说可以节省大量的费用。肠内营养方法简单易行,既能保证有效的营养供应,又能改善重型颅脑损伤患者的胃肠道功能,减少了传统鼻饲引起的食物反流、误吸等并发症的发生。

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