支气管肺泡灌洗治疗吸入性肺炎的疗效观察

毛忠文，钮晋红，李党育 (广西壮族自治区第二人民医院急诊科，广西 桂林 541002)

吸入性肺炎(Aspiration pneumonitis，AP)系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征[1]。如处理不及时，极易引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，其死亡率可达30%以上[2]。我院近年来采用纤维支气管镜下行支气管肺泡灌洗治疗吸入性肺炎，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院急诊科2007年1月～2012年6月收治的吸入性肺炎病例46例，其中男28例，女18例，年龄22～88岁，平均(67.63±9.24)岁。其中的基础疾病为脑卒中27例，急性乙醇中毒8例，颅脑外伤后遗症5例，癫痫大发作3例，皮层下动脉硬化性脑病2例，帕金森病1例。入选标准:①有明确的误吸史;②症状与体征:在误吸后0～3 h出现咳嗽咯痰增多，急性呼吸困难，呼吸频率加快，紫绀，心动过速(＞100次/min)，发热;肺部听诊呼吸音粗糙，可闻及哮鸣音和湿性啰音;③血常规检查:血白细胞或中性粒细胞百分比增加;末梢血血氧饱和度＜90%，动脉血血氧分压降低;④胸部X线检查提示出现新的肺部阴影。将所有病例随机分为A组和B组:A组22例，为常规综合治疗组;B组24例，为观察组。两组病例性别、年龄、基础疾病方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:所有患者均给予积极治疗原发病，给氧，同时行抗生素，排痰(雾化吸入、翻身拍背、吸痰等)及对症支持治疗。B组在综合治疗的基础上给予纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗，即先尽量吸尽气道分泌物、胃内容物或血性液体，用活检钳取出食物残渣，然后用37℃，0.9%氯化钠注射液依次对病变明显或异物较多部位进行灌洗、吸引，每次5～20 ml，可反复多次，灌洗液总量为50～100 ml;在灌洗时注意心率、呼吸、血压、末梢血血氧饱和度变化，如血氧饱和度＜80%，则暂停灌洗，待血氧饱和度上升至90%再继续进行操作，在灌洗过程中尽量避免无效吸引;连续灌洗3～5 d。

1.3 观察指标:每天动态监测氧合指数，治疗前后摄胸部X线，了解肺部阴影改变;记录ARDS发生率和死亡率，对资料进行分析总结。

1.4 统计学方法:应用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析及处理。两组比较用t检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组氧合指数及肺部阴影消失时间比较:治疗前后，观察组氧合指数较常规综合治疗组有明显上升，肺部阴影消失时间明显缩短，经统计学处理，差异有统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组氧合指数比较()

表1 两组氧合指数比较()

组别 例数 氧合指数(mm Hg)治疗前 治疗后肺部阴影消失时间(d)A组22 256.32 ±23.51 304.3 ±27.52 8.22 ±2.33 B 组 24 263.22 ±25.82 354.5 ±22.91 5.83 ±1.92 t值 1.0030 3.872 4.986 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 ARDS发生率、病死率比较:观察组ARDS发生率、病死率较常规综合治疗组有明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表2 两组肺部阴影消失时间、ARDS发生率、死亡比较[例(%)]

2.3 不良反应:观察组在BAL术中及术后均未出现严重不良反应，在BAL术中，有15例出现血氧饱和度下降，其中最低下降至75%，退出纤维支气管镜，暂停操作，同时高流量给氧后血氧饱和度能恢复至90%以上，有患者均出现窦性心动过速，一过性血压升高，术后数分钟所有患者的心率、血压均能恢复至术前水平。

3 讨论

近年来我院采用经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗术治疗吸入性肺炎，与常规综合治疗组比较，患者体温恢复时间、白细胞恢复正常时间、肺部阴影消失时间均有明显缩短，明显降低了ARDS发生率及死亡率。

吸入性肺炎的发病机制，一方面是由于咽部功能障碍，进食时食物误入气管;另一方面则是由于意识障碍，呕吐时胃内容物误入气管，或者两种因素同时存在。误入食物或异物时，若食物或异物带有细菌，可导致继发性细菌感染;若误入为胃内容物，胃酸可立即引起气道和肺部化学性灼伤。刺激支气管引起管壁强烈痉挛，随后产生支气管上皮的急性炎性反应和支气管周围炎性浸润。进入肺泡的胃液迅速扩散至肺组织，引起现泡上皮细胞破坏、变性，并累及毛细血管壁、使血管壁通透性增加，血管内液体渗出，引起水肿及出血性肺炎。同时由于肺泡毛细血管膜的破坏，形成间质性肺水肿[1]。传统的吸痰管吸痰，只能吸引气管内部分异物或痰液，而且带有盲目性，吸引效果差;纤维支气管镜下BAL，可直视4级以上支气管的病变部位，准确清除潴留于支气管内的异物，大大提高了吸引效率，能尽早清除误吸物、保持气道通畅、减轻气道黏膜及肺组织损伤，降低细菌繁殖、感染程度，并可稀释刺激性较强的胃酸，减轻化学性刺激反应。

纤维支气管镜下BAL是一项侵入性诊疗行为，我院所进行的BAL，未见严重不良反应。夏晓黎等报道BALl72例病例[2]，也没有病例发生严重并发症。但仍要求操作人员操作技术熟练，手法轻巧而迅速，负压吸引不宜过大，灌洗时间不宜超过30min，有严重心肺疾病时不宜行BAL，在操作时最好具备能随时行气管插管，呼吸机辅助通气的能力，同时应配备一定数量的急救药物，以防不测。

总之，纤维支气管镜下BAL是一项相对安全的操作，对AP患者实施纤维支气管镜下BAL，可降低AP的病死率，有利于改善预后。但是，影响AP预后的因素很多，如年龄、原发病等均与AP的病死率密切相关，本研究病例数较少，是否能进行临床推广，有待进一步研究。

[1]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社，2005:1692－1693.

[2]夏晓黎，毛菊秀，叶 军.支气管肺泡灌洗在肺结核病原学诊断上的临床应用[J].临床肺科杂志，2005，6(10):805.