MRTA诊断原发性面肌痉挛的临床价值

袁晓毅 季 鹏△ 周正扬

1）合肥市第三人民医院MRI室 合肥 230022 2）南京大学医学院附属鼓楼医院放射科 南京 210008

偏侧面肌痉挛（HFS）是一种以病变侧面神经所支配肌群无痛性不自主抽搐为特征的神经科慢性疾病，通常单侧发病，女性略多于男性。临床上将本病分为原发性和继发性两大类，继发性HFS多能找到明确的病因，包括桥小脑角区的各类肿瘤性、血管性或炎症性病变等，而原发性HFS病因目前尚无统一观点，其中面神经血管压迫学说越来越受到重视，面神经血管减压术（MVD）已应用于临床HFS治疗。由于MR 具有较高的软组织分辨率，多平面及多参数等特点，因而成为脑神经及其相关结构的最佳成像方法。本研究采用3DT1FFE及3D T2TSE 序列研究面神经与其周围微血管的关系，旨在为临床医生选择治疗手段提供帮助。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集自2006-01—2012-11临床诊断偏侧面肌痉挛患者36例，女20例，男16例，左侧14例，右侧22例。年龄33～76岁，平均52岁，均为单侧EHFS患者，病程0.5～10a，临床症状主要为一侧面部肌肉抽搐伴疼痛。

1.2 MR 检查技术 使用Philip 1.5T Master超导型MR机，使用头颅正交线圈，患者取仰卧位，均行3DT1FFE及3D T2TSE序列扫描。3D T1FFE 序列参数：TR 25ms，TE 4.6 ms，翻转角30°度，视野18～21cm，层厚2 mm，层间距0 mm。3DT2TSE序列参数：TR 4 000ms，TE 250ms，翻转角90°，视野13～21cm，层厚2mm，层间距0mm。扫描范围均从桥延沟到脑桥中部，每侧面神经均获取横断面、斜冠状面及冠状面三个断面的图像。

1.3 图像分析 图像的观察采用双盲法，由两位有经验的影像诊断医师分别观察3个平面上面神经脑干起始段（REZ区）与邻近血管的关系，以面神经长轴与邻近血管间最短距离作为标准，将面神经与邻近血管间关系分为4 型：（1）压迫：神经血管接触部分神经有明显移位或明显压迹。（2）接触：超过1个层面见神经与血管紧贴。（3）可疑接触：仅能在某1个层面上显示有神经血管接近的表现。（4）无接触：神经与血管在任何层面均没有接触或接近。血管神经接触或压迫定为阳性。

1.4 统计学方法 计数资料用χ2检验，观察符合程度用Kappa指数。

2 结果

36例EHFS 患者图像均清晰显示面神经与邻近血管间的关系。MRTA 检查发现面神经与邻近血管间的关系见表1。表现为症状侧发现血管压迫神经者16例（见图4～7），接触者11例（见图1～3），阳性率75%；非症状侧血管压迫神经者1例，接触者3例，阳性率11%。症状侧血管接触、压迫面神经比率明显高于非症状侧（P＜0.001）。观察发现面肌痉挛与血管压迫接触神经的位置有关。36例面肌痉挛患者共有23例血管压迫或接触面神经REZ 区，其中症状侧20例，非症状侧3例。

图1 3DT1FFE 序列横断位显示右侧面神经根部见一小血管紧贴，二者无分界，面神经未见明显受压推移

图2 3DT2TSE序列横断位显示右侧面听神经脑池中段见一血管跨越，似有包绕接触，神经与血管之间对比度显示稍差

图3 与图2同一病例，3D T1FFE 序列横断位显示右侧面听神经与血管间接触关系

图4、5 同一病例，3D T1FFE 序列横断位显示左侧面神经根部出桥延沟处受左侧椎动脉明显压迫；3D T2TSE 序列也清楚显示椎动脉明显压迫面神经REZ区

图6 3DT1FFE序列显示右侧面神经根部受血管压迫

图7 3DT1FFE序列显示左侧面神经根部受血管压迫

3 讨论

3.1 EHFS的原因 目前认为引起面肌痉挛的原因大部分为搏动性血管压迫面神经根出脑干区（REZ区），由于该区域是神经中枢和周围髓鞘的交接区，无雪旺氏细胞包裹，对搏动性和跨过性血管压迫特别敏感，压迫使得神经纤维相互挤压在一起，继而形成脱髓鞘改变，导致相邻的神经纤维之间形成为突触而发生短路［1-2］。电镜研究发现在血管压迫神经根处有脱髓鞘和髓鞘再生［3］。轻微刺激可形成一系列的冲动，通过这种短路传入神经中枢，引起神经中枢过度兴奋导致面肌痉挛症状的发生。局部蛛网膜粘连是本病的另一重要病理基础。椎基底动脉系解剖发育异常或退行性改变所形成的迂曲、异位动脉与面神经根出脑区接触或压迫面神经为EHFS的主要病因［4］。MRTA 显示EHFS责任血管来源以小脑前下动脉、小脑后下动脉多见，椎动脉迂曲多发生于年龄较大患者，考虑与动脉硬化血管迂曲有关。本组36例EHFS患者23例血管压迫面神经REZ区，证明REZ区受压是导致EHFS患者产生面肌痉挛症状的重要原因。另外，本组症状侧血管压迫接触面神经明显高于非症状侧，患侧血管压迫接触面神经阳性率为75%，非症状侧为11%，两者之间有显著性差异，也一定程度说明原发性面肌痉挛血管压迫接触面神经是重要原因。本组病例无论症状侧或非症状侧血管压迫神经和血管接触神经之间差异无统计学意义，可能与样本量小有关。一般认为出现神经压迫造成神经变形、血管与神经绞锁或血管包绕神经等现象时较血管接触神经更具特异性，连续观察三维图像或多平面重建有利于观察神经的上述改变。另外，由于MR 图像没有明显客观标准区别血管神经接触或压迫，这可能是造成本组病例血管压迫和接触神经两者之间对面肌痉挛的发生无显著性差异的原因之一。

3.2 MR 扫描序列的选择及应用价值 近年来，随着MR技术的不断发展，使颅神经的直接显示成为可能，常规SE 序列图像能够较好地显示颅神经，但由于存在流空效应，而不能同时显示神经和血管。MRA 显示异常血管的敏感性要高于普通MRI，但较MRTA 相比，其敏感性及特异性较差。本组资料采用3D T1FFE 及3D T2TSE 序列来显示脑池段面神经及其周围血管的关系。上述两种方法的共同特点为三维数据采集，有效层厚较薄，3DT1FFE序列中快速流动的小动脉和小静脉显示为高信号，脑组织为中等信号，脑脊液为低信号，这种中等信号的面神经和高信号小血管在低信号的脑脊液衬托下显示清晰。3D T2TSE 序列利用重T2对比，使脑池中的脑脊液呈高信号，神经呈中等信号，血管呈流空的低信号，并加用流动补偿技术，消除了流动干扰伪影，增加了影像对比，小血管的显示更清晰，二者结合加上三维高分辨率采集及多方位图像重建，从多个角度观察神经血管的关系，能够很好地显示血管压迫或接触面神经的情况。

当然，静脉作为少数的“压迫血管”病因难以从单纯MRTA 中确诊，可造成假阴性。这主要是由于3DFFE 序列的缺点是血管的饱和现象，这在慢血流的静脉和扫描范围较大时尤为明显。必须追加GD-DTPA 增强扫描，以排除“静脉性”压迫可能，观察中不要将强化的脑膜当作血管，强化脑膜多较僵直，无从粗到细的变化，无血管走行的连续性［5］。

3.3 EHFS的临床与治疗 EHFS是临床上一种较为常见的疾病，患者大多在中年以后起病，女性较多，多为眼轮匝肌间隙性抽搐，逐渐缓慢扩散至一侧面部的其它面肌，入睡后抽搐停止，两侧面肌均有抽搐者少见，本组均为单侧。EHFS病情为缓慢进展，通常不会自然好转，如不给予治疗，部分患者在病程晚期出现患侧麻痹，3D T1FFE 结合3D T2TSE 序列可以很好地显示EHFS血管神经压迫或接触情况，为手术提供详细的神经血管解剖，并可根据MR 表现判定手术方案，因此术前MR 检查无论对于手术方案的选择还是对于术后的判断均有重要价值。显微血管解压术，即MVD（microvascular decompression）手术，是在面神经根部与造成神经压迫的血管之间放置一块肌片、海绵或Teflon片，将压迫的血管从REZ区移开。此法现被广泛推广，被认为是治疗EHFS患者的首选方法，大量的临床资料也显示MVD 疗效可靠，且复发后再行血管减压术仍然有效［6-7］。但由于EHFS原因复杂，血管压迫接触并非唯一原因，部分患者在MVD 术后仍存在较高的复发率，手术无效或复发原因部分可能是由于术中显露不充分，未显露神经根起始段，从而遗漏压迫血管；垫片移位或过多。一般而言，复发后抽搐程度较术前有所减轻。

本组有、无症状侧之间的对照是通过2名高年资主治医师以上放射科医师以双盲法读片判断的结果作为评判标准，结果显示2名医师读片结果的一致性好。总之，3DT1FFE及3DT2TSE序列相结合是目前诊断EHFS的较好影像检查方法。EHFS的重要病因为患侧面神经根部受血管压迫、包绕或与其紧密接触，最常见迂曲异位血管来自AICA、VA及其分支、PICA 单独或联合压迫。

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