心脏瓣膜置换术后的抗凝用药指导和健康教育

刘俊

（皖南医学院弋矶山医院药剂科，安徽芜湖 241001）

心脏瓣膜置换术后的抗凝用药指导和健康教育

刘俊

（皖南医学院弋矶山医院药剂科，安徽芜湖 241001）

心脏瓣膜置换术后患者需要长期接受华法林抗凝治疗，临床药师通过对患者住院期间进行用药指导，调整华法林给药剂量，实施药学监护，在患者出院前进行系统的用药健康教育，并采取多种形式接受患者出院后的抗凝咨询，实现全程化药学服务，提高患者抗凝治疗依从性和临床疗效，降低用药风险，在华法林抗凝治疗中起着积极重要的作用。

健康教育；临床药师；心脏瓣膜置换；药学监护；临床药学

心脏瓣膜疾病是心脏疾病的一个重要领域，是导致心力衰竭和心源性猝死的重要原因，亦是我国的常见病和多发病。人工瓣膜置换手术是目前治疗终末期心脏瓣膜疾病的主要手段之一，但手术并不意味着疾病治疗的结束，大部分接受瓣膜置换手术患者需要接受抗凝治疗，尤其是机械瓣膜置换者需终身抗凝治疗。由于患者对抗凝治疗认识的局限性，大多数患者对治疗的依从性较差，而如何挽救患者生命，提高患者生存质量，不仅取决于正确的诊断与治疗方案的实施，用药医嘱的执行情况也是患者病情转归的关键因素[1]。临床药师是提高合理用药和保障患者用药安全的实践者，药学监护和用药教育为其工作重要内容。对于接受抗凝治疗患者而言，临床药师用药教育是提高其临床疗效，减少抗凝并发症，提高其远期生存质量的重要因素。笔者作为抗凝专业临床药师在心胸外科参与患者抗凝管理，平均每周约对3～4名患者进行抗凝健康教育。本文通过临床药师的实践阐述临床药师对患者实施抗凝健康教育的作用和临床意义。

1 临床药师参与患者抗凝健康教育的重要性和必要性

华法林是心脏瓣膜置换术后常用的抗凝药物，由于该药治疗窗窄，剂量与效应存在明显个体差异，剂量不足可致血栓形成而引起栓塞，比如卡瓣，肢体栓塞、脑梗死，甚至发生猝死；抗凝过量又易导致出血[2]。据统计，由于抗凝不当导致的出血与栓塞占心脏瓣膜置换术后远期并发症的75%[3]。因此，华法林抗凝期间需要定期监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），依据监测结果不断调整华法林剂量，这也在很大程度上限制了华法林的使用。由于患者认识上的误区，对华法林效益与风险缺乏足够的重视，认为频繁抽血可能导致贫血，加上一些农村等偏远地区患者由于条件的限制，未能正确按医嘱用药或未规律监测PT-INR，更有甚者出院后从未监测PT-INR，仅凭主观意愿随意增减华法林剂量，或者华法林剂量从未调整。此外，部分患者担心出血或高估出血而随意减少华法林用量甚至私自中断治疗。顾永丽等[4]调查发现，出院早期患者进行INR监测及用药依从性较好（74.14%），而随着时间延长，只有13.8%患者能服从医嘱。这一方面可能使华法林达不到抗凝疗效，更重要的是增加出血风险，甚至产生严重后果。华法林抗凝治疗是一个长期过程，对患者进行用药教育，让其充分了解华法林抗凝的效益/风险比，对于提高患者用药依从性和疾病治疗的成功率具有重要意义，而能否对抗凝患者实施全面用药教育、进行系统INR监测、与患者进行良好沟通和主动随访是抗凝治疗成败的关键。

目前，用药健康教育仍然是药物治疗过程中的薄弱环节，临床医生由于时间和精力的限制，无暇对患者进行详细的用药指导和系统的健康教育，护理人员由于学科限制及对药物治疗缺乏系统的认识也无法胜任，而临床药师可以投入大量的时间和精力进行药物相关研究，并从专业角度为患者提供更为精细的个体化药物治疗方案，关注患者药物治疗的安全性，对患者实施全程化药学监护和系统的用药健康教育。研究显示，临床药师通过对患者进行用药指导和健康教育可明显增加患者对华法林抗凝治疗的知晓率，提高患者用药的依从性，减少瓣膜置换术后抗凝并发症的发生[5-6]。

2 临床药师在患者抗凝健康教育中的作用

2.1 患者住院期间用药指导

随着医学模式由生物模式向生物-社会-心理模式转变，疾病的治疗不仅局限于为患者治疗生理上的病痛，还包括解除患者心理的病痛。多数行瓣膜置换术患者病情较重，由于缺乏医学常识，往往对手术产生恐惧心理，而心脏外科临床医生每天需要投入大量时间在手术上，无法对每位患者病情和治疗做到详细解释和耐心说明，这就使得患者对整个治疗产生不信任感。临床药师通过参与医学查房，主动与患者沟通，为新入院患者建立健康档案，掌握患者住院期间病情的变化，对患者进行心理疏导，用形象的比喻向患者介绍心脏瓣膜相关知识，让患者了解手术的大致情况、现阶段药物治疗基本情况以及术后患者注意事项，如控制液体（包括饮水、水果、汤、牛奶等）摄入量，让患者消除种种顾虑和担忧，鼓励患者树立战胜疾病的信心。此外，临床药师通过医学查房可以了解临床医生对药物的认知度和用药习惯，从而把握临床工作的切入点。由于医学查房给临床药师的时间较少，不能对患者用药进行详细的了解，更无法对患者进行系统的用药健康教育。为弥补医学查房的不足，临床药师还通过药学查房评价药物疗效，监测药物不良反应发生情况，通知和监督患者服用华法林，帮助患者正确拆分药片，针对患者术后使用的药物提供个体化药学服务，对每位患者进行详细用药指导和健康教育。对行动不便或认知水平较差的患者，临床药师还充分调动家属参与，促进患者更好地配合治疗，保证各项治疗措施到位。临床药师还定期组织患者及家属进行集中抗凝宣传教育，以简洁明了的动画、通俗易懂的语言让患者了解华法林使用相关信息，对于老年患者及信息接收程度较差患者，临床药师采取个别教育方式，提高患者对华法林抗凝治疗的认知度。

2.2 患者出院前健康教育

患者出院前，临床药师会进行面对面的出院用药健康教育，发放《华法林抗凝教育手册》，指导其正确阅读并以口头和书面形式为患者详细交代出院后华法林的使用，了解华法林基本信息包括华法林的药理作用、药物不良反应的表现形式、药物用法用量、服用疗程、药物规格和剂型、药物相互作用；用药期间定期监测PT-INR、目标抗凝强度、监测时间间隔、如何依据PT-INR调整华法林剂量并做好自我监护以防范出血的发生；华法林用药期间的注意事项，包括外伤、饮食、手术或检查时注意事项；女性月经时药物如何调整，育龄期妇女华法林用药注意事项等。

由于患者住院期间都是临床药师通知其服用华法林，这在一定程度上使患者产生了一定依赖性，而出院后患者需要对用药进行自我管理，可能存在漏服药物的情况。因此，临床药师建议患者尤其是老年患者可以采用闹钟提醒，一旦漏服药物，也无需担心，切勿次日追加药量。对于长期抗凝患者，临床药师会详细为其说明饮食、疾病和精神状况、生活习惯等对华法林抗凝疗效的影响。如大量摄入富含维生素K的食物（肝脏、鱼肝油、蛋黄、大豆油、海藻类、柚子、菠菜等绿叶蔬菜）和吸烟、饮酒等不良嗜好均可能导致药效减弱，尽量保持饮食结构的均衡性，避免暴饮暴食或厌食，并保持良好的生活习惯；交代日常生活细节，如刷牙选用软毛刷、尽量减少剧烈运动或重体力劳动所致皮肤或身体其他部位的擦伤或划伤等；有任何不适如感冒或发热应及时就诊，提醒诊治医生目前正在服用华法林等。对于出血高危人群或既往有出血史患者，临床药师会重点提醒其在抗凝治疗期间加强监护，注意观察皮肤黏膜、眼结膜、鼻腔、牙龈等部位有无出血以及有无血尿、便血等发生，及时发现立即处理。对于血栓形成高危人群如机械瓣膜置换合并心房颤动或既往血栓栓塞史患者，临床药师对其强调华法林终身服用，定期监测PT-INR，必须在专业人员指导下调整华法林给药剂量，切勿随意减少药量，并密切观察有无出现头痛、头晕、肢端疼痛、发凉、皮肤颜色苍白等。如华法林服药期间临时加用其他药物如西咪替丁、消炎痛、强的松、罗红霉素、头孢唑林、左氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑等抗菌药以及中药制剂等，应警惕此类药物对华法林抗凝作用的影响，加强监测。除了对患者进行全面系统教育外，还通过提问或答题的方式了解患者或家属对抗凝知识的掌握程度，重点解答患者提出的疑问。

通过这种面对面的教育形式，增进患者与医务人员的亲和程度，增强彼此信任感，改善医患和药患关系，并且临床药师在与患者交流过程中了解患者的信息需求，从而把握用药教育的切入点，更好为患者做好药学服务。研究显示，通过对患者实施面对面健康教育可显著提高患者华法林服用及INR监测的依从性[7]。此外，临床药师还为患者设计《华法林抗凝记录表》，让患者出院后对每日华法林使用剂量和每次PT-INR监测结果逐项登记，以便其了解和掌握自身抗凝情况，一旦发现异常及时调整，复诊时将《华法林抗凝记录表》带上以便临床医生或临床药师全面掌握和了解患者近期抗凝情况。

2.3 患者出院后用药教育

由于华法林起效缓慢，而患者住院时间相对较短，大多数患者在住院期间往往难以达到目标抗凝强度，华法林尚未达到稳定剂量。此外，出院后患者饮食结构、生活习惯、精神状态等改变可能会对华法林抗凝治疗产生一定影响。因此，对于需要华法林长期抗凝治疗的患者，出院后华法林抗凝用药教育显得尤为重要。为了便于出院后患者可以继续在临床药师专业指导下进行抗凝治疗，开设了抗凝咨询专线，随时接受患者的抗凝咨询和出院后定期回访，为患者调整华法林的用量并解答其在服药期间的疑问。此外，临床药师通过网络形式建立药学咨询服务平台，并开设抗凝咨询专栏，与患者进行交流和互动，方便外地患者抗凝咨询。对于重点患者，临床药师会主动随访，了解其华法林服用及PT-INR监测情况，有无出血等不良事件的发生。

国外对华法林抗凝治疗比较成功的管理模式是设立抗凝门诊（anticoagulant clinic，AC），对需要长期服用华法林抗凝治疗的患者进行全程化药学监护[8]。这种抗凝管理模式在国内一些大型医疗机构也在不断推行。临床药师借鉴国内外抗凝管理模式，每周定期与临床医生深入门诊，开设专门抗凝咨询服务诊室，方便本地和周边患者的抗凝咨询，为患者调整华法林给药剂量及特殊患者抗凝方案。如临床药师曾接受1例心脏瓣膜置换术后妊娠9个月患者的咨询，该患者一直服用华法林，胎儿及孕妇情况良好，临床药师建议其行剖宫产并停用华法林，给予低分子肝素钙注射液4 100 U，ih，q12h，直至术前12 h，术后恢复华法林抗凝治疗。另一位二尖瓣机械瓣膜置换术后患者华法林钠一直服用3.75 mg，qd，INR维持在2.0～2.5，最近1周检测INR 2次，分别为1.43 和1.52，始终偏低，遂来门诊咨询。临床药师排除药物等临床因素的影响，询问患者近期的饮食情况，患者最近食欲较好，食用了大量的菠菜和动物肝脏等。临床药师考虑患者INR降低可能与饮食有关，菠菜、动物肝脏中含有大量维生素K1，可以减弱华法林钠的抗凝作用，遂建议患者不要食用此类食物，并对患者详细交代了饮食注意，华法林仍维持3.75 mg，qd。1周后复查INR 2.02，华法林继续给予3.75 mg，qd。

临床药师通过电话、网络以及门诊咨询服务等方式，方便了患者出院后的用药咨询，拉近了临床药师与患者间的距离，并为每位咨询患者建立用药档案，将医院药学服务延伸至社区，保证药学服务的持续性，从而实现全程化药学服务。

3 结语

随着医院药学服务的广泛开展，临床药师提供全方位、高质量的药学服务将成为医院药学工作的核心内容，尤其是对患者全面系统的用药教育更是临床药师义不容辞的责任和义务。实践证明，临床药师通过对患者实施全程化药学服务，增强患者对临床治疗的信任度，提高患者用药依从性及临床疗效，降低患者用药风险。临床药师在患者治疗过程中发挥积极重要的作用，成为医疗团队中不可或缺的重要成员之一。

[1]赵杰.为出院患者提供用药指导的实践[J].中国医院药学杂志，2010，30（14）：1236-1238.

[2]熊克品，钱红波，杨小龙，等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的安全性[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（1）：88-89.

[3]Emery RW，Emery AM，Raikar GV，et al.Anticoagulation for mechanical heart valves：a role for patient based therapy[J].J Thromb Thrombolysis，2008，25（1）：18-25.

[4]顾永丽，葛卫红，于锋.心脏瓣膜置换术后患者华法林抗凝治疗的药学监护[J].中国医院药学杂志，2013，33（11）：911-913.

[5]周玲，薛领，包健安.临床药师对心脏瓣膜置换术后抗凝治疗用药宣教切入点[J].中国医院药学杂志，2012，32（23）：1915-1917.

[6]Stephen E，Andrea B，George L，et al.Randomized trial of lottery-based incentives to improve warfarin adherence[J].Am Heart J，2012，164（2）：268-274.

[7]骆艳，林宝华，陈秀丽，等.面对面健康教育对心脏瓣膜置换术后抗凝治疗患者服药依从性的影响[J].护理学杂志，2010，25 （22）：81-83.

[8]Bounda GA，郝智慧，葛卫红，等.世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的起始[J].中国临床药学杂志，2010，19 （4）：257-262.

Drug Use Guidance for Anticoagulation and Health Education in Patients with Heart Valve Replacement

Liu Jun（Department of Pharmacy of Yijishan Hospital of Wannan Medical College，Anhui Wuhu 241001，China）

The patients with heart valve replacement need a long-term warfarin anticoagulation therapy.Clinical pharmacist can play an important role in the treatment through providing medication guidance，adjusting warfarin dosage and providing pharmaceutical care for patients during hospitalization and systematic medication and health education for patients before discharge.In addition，clinical pharmacist may provide anticoagulation advisory in various forms for discharged patients and implement the whole course of pharmaceutical care so as to improve the adherence of anticoagulation treatment and curative effect，and reduce the risk of medication.

Health Education；Clinical Pharmacist；Heart Valve Replacement；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacy

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.09.011

2014-06-27）

刘俊，男，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：xiaoyu234561@sina.com