基层医务人员开展基本公共卫生服务项目高血压及糖尿病健康管理情况调查

潘恩春，张 芹，李 园，于 浩，陈思红，王 仪，吴 静

高血压和糖尿病是常见的慢性非传染性疾病，也是引起心脑血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素，患病率呈现随年龄增加而增加的趋势[1-2]。2010年全国慢性病及其危险因素监测结果显示，全国18岁及以上成年人高血压患病率为33.5%，城市为34.7%，农村为32.9%；糖尿病患病率为9.7%，城市为12.3%，农村为8.4%[3]。2009年，高血压和2型糖尿病患者健康管理被纳入国家基本公共卫生服务项目，根据《国家基本公共卫生服务项目规范》(2011版)的规定，基层医疗卫生机构提供高血压、2型糖尿病患者的社区健康管理服务。本研究对全国45个社区卫生服务中心和乡镇卫生院的406名从事慢性病健康管理工作的医务人员开展问卷调查，了解在基本公共卫生服务项目中基层医务人员对高血压、糖尿病的管理现况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年6—12月组织开展调查全国8个省45个社区卫生服务中心和乡镇卫生院的从事慢性病管理工作的406名医务人员。

1.2 研究设计方法 本研究为横断面调查研究。(1)抽样方法：采用分层多阶段随机抽样方法，在全国选取8个省，每个省选取1个地级市，每个市分别选取一个区和一个县，其中浙江省只有县级项目点。每个县(区)各随机抽取3个基层医疗卫生机构，调查抽中的基层医疗卫生机构所有从事慢性病管理工作的医务人员。(2)调查方法：问卷调查。本研究获得中国疾病预防控制中心伦理审查委员会的批准(编号：201210)，参加调查者均签署知情同意书。采用自填形式问卷调查方法，由经过培训的县(区)级疾控机构项目组人员负责核查问卷，调查内容包括基层医疗卫生机构医务人员提供高血压、糖尿病患者的服务内容、服务方式，参加培训情况等方面。

1.3 质量控制 调查人员进行统一培训考核。现场调查期间，安排专人质控，项目组现场督导；调查数据由县区进行双录入，国家项目组进行数据核查和数据质量评价，控制关键变量出现数据缺失、异常和逻辑错误的比例低于0.5%。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.0进行双录入，SAS 9.1统计软件包进行数据清理和统计分析。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 在被调查的406医务人员中，男159名，女246名，城乡性别分布差异有统计学意义(P<0.05)；城乡年龄分布差异有统计学意义(P<0.05)；城乡学历层次分布差异有统计学意义(P<0.05)；城乡职称层次分布差异有统计学意义(P<0.05)；平均工作年限为(15.0±11.5)年，城市医务人员为(14.1±11.4)年，农村为(16.1±11.5)年，城乡平均工作年限分布差异有统计学意义(P<0.05)；城乡医疗人员职业构成差异有统计学意义(P<0.05)；城乡专、兼职人员构成差异有统计学意义(P<0.05)；城乡管理病种差异无统计学意义(P>0.05)；城乡医务人员认为实际管理的慢性病患者数超过其最多能管理的患者数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 城乡基层医疗卫生机构医务人员基本情况〔n(%)〕

注：a缺失1人，b缺失3人，c缺失30人

2.2 基层医务人员参与高血压、2型糖尿病管理情况

2.2.1 基层医务人员参与高血压、2型糖尿病管理时间 基层医务人员参与高血压、2型糖尿病管理的平均时间为(3.0±2.5)年，城市平均时间为(2.9±2.3)年，农村平均时间为(3.2±2.7)年，差异无统计学意义(t=-1.48，P>0.05)；每周花在高血压、2型糖尿病管理上的平均时间为(20.4±14.7) h，城市平均时间为(22.7±14.8) h，农村平均时间为(17.7±14.1) h，差异有统计学意义(t=3.46，P<0.05)。

2.2.2 基层医疗卫生机构医务人员参与高血压、2型糖尿病管理内容 基层医务人员进行高血压、2型糖尿病管理的内容主要包括建立健康档案，慢性病危险因素评价，慢性病危险因素干预，监测血压、血糖控制情况，药物治疗，转诊。其中健康档案建档率是91.9%，城市89.5%，低于农村的94.7%，差异有统计学意义(P<0.05)；慢性病危险因素评价率、慢性病危险因素干预率分别是80.8%、81.3%，城市高于农村，差异有统计学意义(P<0.05)；血压血糖控制情况监测率、药物治疗率、转诊率分别是90.9%、65.8%、44.1%，城乡差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2.3 基层医疗卫生机构医务人员参与高血压、2型糖尿病管理的随访方式 基层医务人员随访每一位患者平均需要(21.0±10.6) min，城市(23.6±11.6) min，农村(17.9±8.3) min，城市高于农村(t=5.50，P<0.05)。随访方式主要包括门诊、入户、电话、患者小组活动。其中门诊随访、电话随访的百分比城市高于农村，差异有统计学意义(P<0.05)；入户随访的百分比平均为(45.5±28.0)%，城市低于农村，差异有统计学意义(P<0.05)；患者小组活动百分比平均为(10.2±14.7)%，城市与农村差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.2.4 基层医疗卫生机构医务人员参与高血压、2型糖尿病管理的生活方式指导内容 基层医务人员对高血压、2型糖尿病患者提供的指导内容主要包括合理膳食、合理运动、戒烟、限酒/戒酒、心理辅导、药物治疗、并发症预防以及自我管理，其中合理膳食、合理运动、戒烟、限酒/戒酒率均超过90%。自我管理指导率城市高于农村，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 基层医疗卫生机构医务人员进行高血压、2型糖尿病管理的工作内容〔n(%)〕

表3 基层医疗卫生机构医务人员管理高血压、2型糖尿病患者各种随访方式所占比例

Table3 The ratio of follow-up of health management of hypertension and type 2 diabetes mellitus patients conducted by medical staff in primary health service centers

地区例数门诊例数 百分比(%)入户例数 百分比(%)电话例数 百分比(%)患者小组活动例数 百分比(%)其他例数 百分比(%)城市219207347±302190382±279195230±193147115±13410761±55农村187161258±227177534±261146175±132 82 78±166 61 37±114合计406368308±275367455±280341206±172229102±14716852±82t值311-540295182184P值000 000000007007

表4 基层医疗卫生机构医务人员对高血压、2型糖尿病患者生活方式指导内容〔n(%)〕

2.2.5 基层医疗卫生机构医务人员参加高血压、糖尿病管理培训情况 91.8%的基层医务人员接受过高血压、2型糖尿病管理的相关培训，其中城市为96.3%，高于农村的86.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。基层医务人员接受过高血压、2型糖尿病管理的培训内容有国家基本公共卫生服务规范、合理膳食、合理运动、戒烟限酒、心理辅导、药物治疗、并发症预防与处理、慢性病自我管理，参培率均超过69.0%，心理辅导参培率城市与农村相比差异有统计学意义(P<0.05)，其他培训内容参培率城市与农村差异均无统计学意义(P>0.05)。培训的主办方主要有疾控机构、二三级医院、卫生行政部门、研究院校以及非政府组织，其中疾控机构占78.8%，主办方城市与农村相比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 基层医疗卫生机构医务人员参加高血压、2型糖尿病培训情况〔n(%)〕

Table5 The training for medical staff in primary health service centers taking part in health management of hypertension and type 2 diabetes mellitus patients

合计(n=406)城市(n=219)农村(n=187)χ2值P值是否参加培训a1255000 是371(918)209(963)162(866) 否33(82)8(37)25(134)接受培训内容 国家基本公共卫生服务规范347(928)195(920)152(938)117028 合理膳食329(880)190(896)139(858)000100 合理运动315(842)185(873)130(802)132025 戒烟限酒309(826)184(868)125(772)143023 心理辅导261(698)164(774)97(599)391000 药物治疗299(799)170(802)129(796)033086 并发症预防与处理260(695)152(717)108(667)037055 慢性病自我管理273(730)170(802)103(636)048049 其他49(131)36(170)13(80)034025培训主办方 疾控机构293(788)174(825)119(739)160021 二、三级医院114(306)77(365)37(230)073039 卫生行政部门169(454)129(611)40(248)467010 研究院校12(32)10(47)2(12)097032 非政府部门17(46)15(71)2(12)320007 其他54(145)31(147)23(143)042052

注：a缺失2人

2.2.6 基层医疗卫生机构医务人员的工作奖惩情况 97.8%的基层医疗卫生机构对医务人员高血压、2型糖尿病管理工作有具体要求(质量、数量等)，40.0%的基层医疗卫生机构会因为医务人员完成高血压、2型糖尿病管理工作进行奖励，33.1%的基层医疗卫生机构会因为医务人员无法完成高血压、2型糖尿病管理工作进行惩罚，农村与城市差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 基层医疗卫生机构对医务人员高血压、2型糖尿病管理工作奖惩情况〔n(%)〕

Table6 The reward and punishment from primary health service centers to medical staff for health management of hypertension and type 2 diabetes mellitus patients

合计(n=406)城市(n=219)农村(n=187)χ2值P值工作要求a024089 有395(978)212(968)183(989) 没有9(22)7(32)2(11)工作奖励b059075 是162(400)88(402)74(398) 否181(447)95(434)86(462) 不知道62(153)36(164)26(140)工作惩罚b131073 是134(331)82(374)52(280) 否190(469)95(434)95(510) 不知道81(200)42(192)39(210)

注：a缺失2人，b缺失1人

3 讨论

社区是国内外实践证明的实施生活方式干预的最佳场所[4-6]。在我国目前社区医疗卫生服务的形势下，通过社区干预对糖尿病患者进行疾病管理和控制，能够对糖尿病患者起到良好的监督和指导作用[7]。自2009年高血压、2型糖尿病患者的社区综合管理被纳入国家基本公共卫生服务项目以来，基层医疗卫生机构医务人员承担了大量的工作。医务人员工作的好坏、能力强弱、水平高低直接影响到高血压、2型糖尿病健康管理的质量与成效。调查显示，基层医疗卫生机构的医务人员年龄偏大，新生力量少，学历以高中、大专为主，职称较低，50%以上为初级，还有20%多无职称，层次低。人员构成方面以临床、全科医师及护理人员为主，占73.2%，城市以护理人员为主而农村以临床医师为主，这可能是因为农村以村医参与管理为主，而城市由于工作难面积广，临床人员数量不能满足要求导致的。

国家基本公共卫生服务高血压和糖尿病患者健康管理服务规范要求对患者提供随访评估、分类干预和生活方式指导。大量的研究提示，接受高血压和糖尿病管理患者血压和血糖控制效果好于未接受管理患者[8-10]，且生活方式的调整被证明可有效降低血压和血糖，且花费少、风险低[11]。本次调查显示，基层医疗卫生机构的医务人员对高血压、2型糖尿病患者管理内容方面，健康档案建档率，慢性病危险因素评价率，慢性病危险因素干预率，血压、血糖控制情况监测率均超过80%，有利于动态了解患者的病情以及对患者的管理与随访。但是药物治疗与转诊率城市与农村均较低，这可能是因为农村是乡村一体化管理，而城市可能与患者依从性不高与转诊机制不完善有关，当然也有可能与患者病情控制良好有关。随访方式中入户随访的百分比平均超过45%，门诊随访的百分比平均超过30%，可以看出医务人员面对面随访比例较高，这有利于患者病情的评估。对患者的生活方式指导方面，合理膳食、合理运动、戒烟、限酒/戒酒指导率均超过90%，但是心理辅导、药物治疗、并发症预防以及自我管理的指导率较低，今后应加强这些方面的指导。

91.8%的基层医疗卫生机构医务人员接受过高血压、2型糖尿病的相关培训。调查结果表明，培训主办方中疾控机构占78.8%，而其他比例均较低，这导致医务人员接受临床相关的培训较薄弱，这可能是因为目前在县级层面，高血压糖尿病患者健康管理的模式是疾控机构在卫生行政部门要求下，指导卫生院防保人员与村医工作，县、乡临床人员参与有限。培训内容中国家基本公共卫生服务规范、合理膳食、合理运动、戒烟限酒率较高，而药物治疗、并发症预防与处理、慢性病自我管理的指导率较低，这可能与培训主办方中疾控机构占主导有关，临床相关的培训较薄弱。97.8%的基层医疗卫生机构对医务人员的高血压、2型糖尿病管理工作有具体要求(质量、数量等)，但是医务人员所在医疗机构对参与高血压、2型糖尿病管理工作的人员进行奖惩的比例均较少，建议可以适当的增加一些奖惩，促进高血压、2型糖尿病管理工作的进展。

本次调查也发现，一半以上的医务人员是兼职参与高血压、2型糖尿病管理；92.8%的基层医务人员同时参与高血压、2型糖尿病管理。这些表明医务人员的数量以及质量有待提高。超过60%的医务人员实际管理的慢性病患者数超过其认为最多能管理的患者数，这可能与上述调查结果基层医务人员数量、质量不够有关。另外，城市与农村基层医疗卫生机构医务人员分配不平衡。农村基层医疗卫生机构医务人员与城市比，年龄偏大、学历偏低、职称偏低、专职人员偏少。参与高血压、2型糖尿病管理工作方面，医务人员每周花在高血压、2型糖尿病管理上的时间、随访患者的时间少于城市，门诊随访、电话随访方式、慢性病危险因素评价以及慢性病危险因素干预的比例等低于城市。另外，农村医务人员对高血压、2型糖尿病患者提供自我管理指导的比例低于城市。这可能与农村参加管理时间较短、农村基层卫生资源相对薄弱、工作基础较差有关[12]。

基层医疗卫生机构医务人员开展高血压、2型糖尿病管理进展顺利，但仍有继续提升的空间。建议出台相关政策，引导新生力量扎根基层，增加从事慢性病管理的基层医务人员数量，提高人员的慢性病管理能力，合理核定工作负荷等，建立长效培养和激励机制，吸引适宜人才到基层。加强医务人员对患者的健康教育，重视对患者的生活方式指导，提高患者的健康自我管理能力。重视农村基本公共卫生服务慢性病管理工作，给予更多的政策、技术支持，加强能力建设。建议在增加投入的同时，在提高医务人员数量与质量方面下功夫，加强公共卫生机构与临床机构对农村基层医务人员的培训与指导。

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