南昌市社区卫生服务机构就诊居民公共卫生服务利用现状及影响因素分析

李 燕，周小军，李丽清，端 翔，李 琦

社区卫生服务(community health services，CHS)作为一种基层卫生服务，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。开展CHS是城市卫生工作的重点，其在构建城市疾病预防与控制和基本医疗服务等方面发挥着重要作用[1]。公共卫生服务主要是对健康危险因素进行早期干预，从而达到预防疾病、促进健康、延长寿命的目的，是一种低投入、高效益的健康投资策略。国家公共卫生均等化政策出台后,CHS机构承担了大量的公共卫生服务工作,社区居民对公共卫生服务的知晓、认可和利用是检验CHS效果的重要考核指标，也是CHS机构赖以生存、发展的前提条件。本研究从南昌市就诊居民对CHS机构公共卫生服务项目的知晓和利用现状出发，深入分析其影响因素，为卫生决策部门完善公共卫生服务相关政策提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2012年12月—2013年1月从南昌市5个辖区中每个区分别抽取2家CHS中心和2家CHS站，每家CHS中心调查30例就诊居民，每家CHS站调查20例就诊居民，共调查了20家CHS机构，500例就诊居民，其中男219例(占43.8%)，女281例(占56.2%)；平均年龄(47.2±18.8)岁；家庭人均月收入(2 146±1 189)元；文化程度：小学及以下140例(28.0%)，初中134例(26.8%)，高中/中专/技校165例(33.0%)，专科及以上61例(12.2%)；工作状况：在岗187例(37.4%)，下岗29例(5.8%)，再就业14例(2.8%)，退休/离休170例(34.0%)，学生38例(7.6%)，其他62例(12.4%)；工作单位：国有128例(25.6%)，集体55例(11.0%)，民营84例(16.8%)，个体102例(20.4%)，无工作单位127例(25.4%)，其他4例(0.8%)；医疗保障：公费医疗17例(3.4%)，职工基本医保164例(32.8%)，居民基本医保161例(32.2%)，新农合72例(14.4%)，自费80例(16.0%)，其他6例(1.2%)。

1.2 调查方法 由经过培训的调查员在样本CHS机构出口处，采用拦截方式对就诊居民进行询问调查，儿童患者则调查其陪护人。

1.3 调查内容 参照原卫生部开展的全国CHS体系建设重点联系城市项目中的CHS利用者满意度常规监测表，自制调查问卷，内容包括CHS利用者的一般情况：性别、年龄、人均月收入、文化程度、工作状况、工作单位、医疗保障；就诊居民对CHS机构及其服务的利用情况：从家步行到CHS机构时间、就诊等候时间、最近1年去CHS就诊的次数；对公共卫生服务的知晓与利用情况：是否知道CHS机构提供的免费公共卫生服务项目，是否建立健康档案，家里是否有公共卫生服务对象(包括3岁以下儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压或糖尿病患者),其是否享受到免费公共卫生服务项目等。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.0软件建立数据库，采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计描述和分析，影响因素采用多元逐步非条件Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 就诊居民对CHS机构及其服务的利用情况 从家步行到CHS机构时间：<15 min 396例(79.2%)，15～30 min 87例(17.4%)，>30 min 17例(3.4%)；就诊等候时间：<5 min 300例(60.0%)，5～9 min 172例(34.4%)，10～19 min 22例(4.4%)，20～30 min 4例(0.8%)，>30 min 2例(0.4%)；最近1年去CHS机构就诊的次数：1次80例(16.0%)，2次115例(23.0%)，3次119例(23.8%)，4次61例(12.2%)，5次34例(6.8%)，6次及以上91例(18.2%)。

2.2 就诊居民对公共卫生服务的知晓与利用情况 就诊居民对公共卫生服务的知晓率为77.6%(388/500)，在CHS机构建档率为59.2%(296/500)。就诊居民CHS利用情况：3岁以下儿童CHS利用率为85.9%(140/163)，孕产妇CHS利用率为67.0%(75/112)，65岁以上老年人CHS利用率为94.7%(230/243)，高血压或糖尿病患者CHS利用率为87.8%(187/213)。公共卫生服务对象的公共卫生服务总利用率为95.8%。2.3 影响就诊居民公共卫生服务知晓率、建档率、利用率的因素 以是否知晓公共卫生服务、是否建立健康档案、是否利用公共卫生服务为因变量，以性别、年龄、人均月收入、文化程度、工作状况、工作单位、医疗保障、步行时间、等候时间、就诊次数为自变量(见表1)，采用多元逐步非条件Logistic回归分析方法，分析就诊居民公共卫生服务知晓率、建档率和利用率的影响因素，采用向前法行Wald χ2检验，进入方程的水准设为α=0.05。年龄、医疗保障、就诊次数与就诊居民公共卫生服务知晓率有回归关系(P<0.05，见表2)；月人均收入、工作状况、医疗保障、步行时间、就诊次数与就诊居民建档率有回归关系(P<0.05，见表3)；年龄和就诊次数与就诊居民公共卫生服务利用率有回归关系(P<0.05，见表4)。

表1 就诊居民公共卫生服务知晓率、建档率、利用率影响因素的赋值

Table1 Assignment of influencing factors for awareness rate,archiving rate and utilization rate in public health services of residents

变量赋值说明因变量 是否知晓公共卫生服务Y1是=0，否=1 是否建立健康档案Y2是=0，否=1 是否利用公共卫生服务Y3是=1，否=0自变量 性别X1男=0，女=1 年龄X2按实际数值 人均月收入X3按实际数值 文化程度X4小学及以下=1，初中=2，高中/中专/技校=3，专科及以上=4 工作状况X5在岗=1，下岗=2，再就业=3，退休/离休=4，学生=5，其他=6 工作单位X6国有=1，集体=2，民营=3，个体=4，无工作单位=5，其他=6 医疗保障X7公费医疗=1，职工基本医保=2，居民基本医保=3，新农合=4，自费=5，其他=6 步行时间(min)X8<15=1，15～30=2，>30=3 等候时间(min)X9<5=1，5～9=2，10～19=3，20～30=4，>30=5 就诊次数X10按实际数值

表2 就诊居民公共卫生服务知晓率影响因素的多元逐步非条件Logistic回归分析

Table2 Multivariate stepwise non-conditional logistic regression analysis on influencing factors for awareness rate in public health services of residents

变量β标准误Waldχ2值P值OR值95%CI年龄-002200071095700010978(0965，0991)医疗保障363720000 职工医保(2)04180414101703131518(0674，3419) 居民医保(3)04800382158002091616(0764，3418) 新农合(4)-03480557039005320706(0237，2105) 自费医疗(5)177803752251900005919(2840，12337) 其他(6)16710907339700655318(0899，31443)就诊次数-030400831351100000738(0628，0868)

3 讨论

3.1 公共卫生服务知晓率及其影响因素 本研究发现，南昌市就诊居民对公共卫生服务的知晓率为77.6%，与杜甲珺等[2]的报道相比，知晓率较合肥市、西安市地区高。就诊居民中，79.2%的居民能够在15 min以内从家步行到达CHS机构，可见南昌市的CHS工作具有较高的服务可及性。

表3 就诊居民建档率影响因素的多元逐步非条件Logistic回归分析

Table3 Multivariate stepwise non-conditional logistic regression analysis on influencing factors for archiving rate of residents

变量β标准误Waldχ2值P值OR值95%CI月人均收入000000001182000011000(1000，1001)工作状况165240005 下岗(2)04120459080903681511(0850，9738) 再就业(3)-07210607140902350486(0180，2194) 退休/离休(4)-133802692474900000262(0205，0661) 学生(5)-02300423029505870795(0531，7831) 其他(6)-06930390315800760500(0338，4261)医疗保障170930004 职工医保(2)00210391000309571021(0299，1645) 居民医保(3)01250372011207371133(0273，1653) 新农合(4)-13560518684500090258(0039，0409) 自费医疗(5)05570474138302401746(0313，2847) 其他(6)11551202092403373174(0178，26141)步行时间05720215707500081773(1158，2725)就诊次数-043400743407100000648(0547，0737)

表4 就诊居民公共卫生服务利用率影响因素的多元逐步非条件Logistic回归分析

Table4 Multivariate stepwise non-conditional logistic regression analysis on influencing factors for utilization rate in public health services of residents

变量β标准误Waldχ2值P值OR值95%CI年龄00300010 8990 00031031(1011，1052)就诊次数064401831238900001905(1331，2727)

多因素分析发现，影响就诊居民公共卫生服务知晓率的因素有：年龄、医疗保障、就诊次数。年龄大者知晓率高，可能原因是由于年龄越大，行动不便，收入低下，免疫力降低，更易患慢性疾病，重视社区免费的公共卫生服务，所以知晓率就高。而就诊次数越多，对社区的医疗服务以及疾病的了解就越多，知晓率也就越高。自费医疗者对公共卫生服务的知晓率较公费医疗者知晓率低，自费医疗者是自己付费，长期形成的自我付费习惯使得其不会去关注这些免费的公共卫生服务项目，担心CHS机构会收取相关经费，导致知晓率偏低，建议CHS机构服务人员加强对自费医疗者的免费基本公共卫生服务的宣传，提高该人群对基本公共卫生服务的知晓率，进而提高利用率，保障其健康水平。

3.2 就诊居民建档率及其影响因素 南昌市有59.2%的就诊居民在CHS机构建立了健康档案，建档率较低，这可能与当前仅利用开展义诊宣传、健康教育、门诊就诊和出诊服务等活动现场建档，或电话预约上门建档等方式有关[3]。多因素分析发现，月人均收入越高、步行到CHS时间越长、就诊次数越少，建档率越低；退休/离休者建档率较在岗者高；新农合者建档率较公费医疗者高。本研究认为，要进一步提高居民健康档案建档率，宜适当增加CHS站的数量，缩短居民到CHS机构的时间；同时提升CHS机构的服务能力，增加居民的就诊频率；加强对高收入家庭、在岗者、公费医疗者的建档重要性宣传，增强这部分社区居民对CHS的知晓与信任，必要时，应延长CHS的服务时间，满足在岗者对CHS时间上的需求。

3.3 公共卫生服务利用率及影响因素 国家基本公共卫生服务项目涉及65岁以上老年人建立居民健康档案、3岁以下儿童免费生长发育检查、孕产妇孕产期保健、高血压或糖尿病等慢性病患者定期防治指导，共4类人群。本研究发现，南昌市就诊居民及其家属中的4类人群公共卫生服务利用率为95.8%，从就诊居民及家属来看，其利用率较高，表明南昌市公共卫生服务在就诊居民中开展较好。多因素分析发现，年龄越大，就诊次数越多，利用率越高。这可能与年龄大者对CHS关注、信任与利用率有关，对CHS利用率越高，在获取CHS相关服务过程中，就越有机会知晓公共卫生服务相关规范与相关政策，并获得公共卫生服务。可见CHS机构工作人员还宜在印发健康宣传材料、设置健康宣传栏和举办讲座、开展慢性病检测和慢性病规范化治疗以及开展义诊、免费查体等惠民活动中加强公共卫生服务宣传[4]，拓宽基本公共卫生服务的宣传覆盖率，进而提升公共卫生服务的利用率。同时，CHS机构在加强公共卫生服务的宣传与利用过程中，还可力求从社区环境、人员组成、服务内容等方面图文并茂、内容详实地进行介绍，突出各社区服务特色[5]，以便扩大CHS的影响，促进社区居民合理利用CHS机构卫生资源，促进CHS事业的发展。

1 操秋阳.江西城市社区卫生服务存在问题和发展对策的思考[J].中国全科医学,2005,8(7):597-598.

2 杜甲珺,李鹏,许宗余,等.三城市就诊患者对社区卫生服务的知晓与利用情况研究[J].中国全科医学,2012,15(1):18-21.

3 李静,陈琦,关静,等.全国社区卫生服务现状调查-东、中、西部地区社区卫生服务机构三种常见慢性病管理情况分析[J].中国全科医学,2005，8(19):1565-1567.

4 邱瑞香,王汝芬,赵林飞.潍坊市中心城区居民对社区卫生服务现状的评价调查报告[J].中国初级卫生保健,2010,24(10):31-33.

5 张亚兰,贾晓佳.北京市和平里居民社区卫生服务认知、需求、满意度调查[J].中国慢性病预防与控制,2006,14(2):121-123.