高血压电话访问式健康管理模式成本效果分析

李文玲，王 媛，李 文，董燕敏，芦文丽

目前高血压已成为常见的慢性病，是全球关注的重要公共卫生问题。在北京召开的第11届国际高血压及相关疾病研讨会上，来自加拿大的Vi-kas Saini博士预测，“到2025年，世界高血压患者人数将高达15.6亿，其中中国患者将近3亿，印度患者约2.135亿，80%的慢性病死亡案例都会发生在中低收入国家”[1]。在通讯发达的现代社会，电话访问式健康管理是一种经济、方便、有效的方法，在初级卫生服务环境下，作为一种对慢性非传染性疾病患者进行健康管理的模式，受到越来越多国家的关注[2-5]。在医疗资源相对紧张的情况下，不仅要关注这种管理模式的健康效果，其卫生经济学效果也是各国制定卫生决策时考虑的重要方面。本研究拟通过社区干预试验，进行高血压电话访问式健康管理模式的成本效果分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年10月—2012年12月从天津市友谊社区卫生服务中心高血压管理数据库中，以管理对象居住区域为群，随机抽取8个群，根据研究对象入选标准和排除标准筛选，确定二阶段抽样框，而后在上述抽样样本中，采取等容量抽样，每个群抽取30例患者组成研究队列。应用计算机生成(PROC PLAN；SAS)随机数字表，将研究对象随机分配到规范管理组、电话访问组、对照组进行健康管理。规范管理组80例，其中男46例，女34例；平均年龄(65.6±7.7)岁；高血压病程5.4～16.2年；合并疾病包括糖尿病15例，冠心病9例，脑卒中5例和恶性肿瘤5例。电话访问组80例，其中男42例，女38例；平均年龄(67.8±9.7)岁；高血压病程6.0～15.0年；合并疾病包括糖尿病17例，冠心病11例，脑卒中9例和恶性肿瘤3例。对照组80例，其中男39例，女41例；平均年龄(68.5±8.1)岁；高血压病程6.0～15.0年；合并疾病包括糖尿病12例，冠心病10例，脑卒中8例和恶性肿瘤6例。3组性别、年龄、高血压病程及合并疾病具有均衡性。

1.2 管理方法

1.2.1 规范管理组 规范管理组患者接受血压定期监测、随访、分类干预和年度体检。新发现的高血压患者、刚开始服用降压药者、调整药量和换药的患者，每天应测3次血压；用药后血压已经控制平稳者，前半年可每周测量1次，半年后可以每个月测量1次。每年至少提供面对面随访4次，原则上每个季度随访1次。首先测量血压，如评估存在危急症状，则应处理后紧急转诊，并应在2周内主动随访转诊情况。对不需紧急转诊者：(1)测量体质量、心率，计算体质指数；(2)询问患者上次随访到此次随访期间的症状、疾病情况和生活方式以及了解服药情况；(3)对患者进行病情评估和分类干预；(4)进行针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告知患者出现哪些异常时应立即就诊。每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：(1)体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体质量、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查；(2)对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；(3)评估高血压管理效果与不良生活行为方式改善情况；(4)提出下一年度管理控制目标与建议。

1.2.2 电话访问组 电话访问组与规范管理组的主要区别在于随访方式由面对面访视改为电话随访，并且血压是自我监测。该模式中，患者自我监测血压，因此该组患者要接受自我监测血压可行性的评估。该队列纳入管理的高血压患者接受为期1年由经过专门训练的全科医生实施的电话访问式健康教育。电话访问内容与入户访问的原则相同，包括询问患者血压监测情况、血压水平及变化规律，指导用药；询问患者体育锻炼情况和体育锻炼计划，询问患者膳食调整情况，给出进一步改进的建议。根据行为改变理论模型，新纳入管理的高血压患者预计接受18次的电话访问，电话访问的频率由密到疏，将由初始阶段的1次/周，到1次/月，到巩固阶段的每2个月1次。已在管理队列中的研究对象，每年访问4次，管理对象可根据自身情况到社区卫生服务站进行进一步的检查或预约社区医生入户访视。本研究过程中设计采用了3种方式实现电话访问和录音，包括录音电话、多宝来商务录音弹屏器和qqvoice网络电话。患者接受每年1次的全面健康体检，与规范管理组相同。

1.2.3 对照组 对照组等同于自然状态下社区高血压人群所接受的健康管理。这部分人群为社区高血压健康管理对象，但责任医师不接受课题组的培训，只按照日常工作模式进行管理。

3组患者分别在研究前、6个月、1年进行血压测量和相关因素信息的调查。

以所收集的成本和效果资料，比较各种管理模式相对于自然对照组的增量成本效果比，并结合我国经济发展水平和调查所获得的支付意愿数据，预测两种健康管理模式相对于对照组具有成本效果的可能性。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.2建立数据库，采用SPSS For Windows 16.0软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。成本效果分析及蒙塔卡洛随机模拟应用Treeage 2012 Healthcare 完成。

2 结果

2.1 3组患者血压控制情况比较 3组完成随访的患者血压控制率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同随访时间血压控制率比较，差异亦无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 规范管理组和电话访问组成本测算 本研究测算管理成本主要包括人力成本、可变成本和固定成本三大类。人力成本测算，收集与项目高血压管理工作相关的各级各类人员的年收入水平(39 528元)，然后以每年有效工作日285 d、每日有效工作时间6.5 h 为准，计算得到每小时人均劳务报酬(21.3元)。规范管理组每次入户平均时间为0.25 h(15 min)，平均交通时间0.15 h(9 min)，总计服务时间约128 h，乘以每小时人均劳务报酬21.3元，年人均管理人力成本34.08元。

电话访问组人力成本估计：在电话访问式健康管理模式下，80例入组研究对象中，新纳入管理的11人(13.7%)，年平均访问14.2次，电话访谈平均时间为0.2 h(12 min)；已建立管理档案的69人(86.3%)，年平均访问3.8次，电话访谈平均时间为0.18 h(11 min)。研究期间80例患者在中位随访时间7.8个月内，共到社区站监测血压和其他检查126人次，每次时间为0.16 h(约10 min)，总计服务时间109.5 h，人均管理人力成本为29.1元。通讯费用0.06元/min，人均通讯费用3.56元。

鉴于可变成本和固定成本的核算很难单独测算研究中80例的成本，故收集社区卫生服务中心的综合数据，可变成本包括：高血压管理工作相关的材料印刷费(25 216元)、健康教育宣传费(6 304元)、低值易耗品费(3 152元)、公用事业费(4 728元)、其他费用(如培训费等1 000元)。该社区卫生服务中心血压管理有效工作时间百分比为12.7%(按高血压管理人次占总服务人次比例估算)。固定成本：房屋、电脑和打印机分摊后折旧额之和为本研究项目血压管理的固定成本折旧费(13 713.4元)。总计54 113.4元。该社区同年度高血压管理人数为3 152人，人均可变成本+固定成本为17.1元。

综合人均管理人力成本、可变成本和固定成本，规范管理组年人均管理成本为51.2元；电话访问组年人均管理成本为49.8元。

2.3 电话访问组和规范管理组成本效果比较 规范管理组随访满1年的患者，血压平均下降7.2 mm Hg；电话访问组血压平均下降5.8 mm Hg(见表2)。考虑到测量误差和实施过程中成本的波动情况，将成本上下波动10%，血压下降值呈正态分布，进行蒙特卡洛模拟结果显示，血压每降低1 mm Hg意愿投入4元/人年及以上，电话访问组较规范管理组有效的概率不超过40%(见图1)。

表1 3组不同时间血压控制率比较〔%(n/N)〕

Table1 Comparison of control rates of blood pressure in three groups at different time

组别研究前6个月1年χ2值P值对照组425(34/80)435(27/62)452(28/62)01010951规范管理组450(36/80)548(40/73)576(38/66)26210270电话访问组463(37/80)515(34/66)571(36/63)16780432χ2值023617592508P值088904150285

注：部分患者失访及随访时间未满6个月或者1年

表2 高血压健康管理模式成本效果比较

注：-无数据

图1 高血压健康管理模式成本效果分析可接受曲线

Figure1 Acceptable curve of hypertension health management cost effect analysis

3 讨论

本研究结果显示，通过电话联络的方式进行高血压患者的随访和健康行为指导，血压控制率与规范管理组无差别。通过电话录音的方式对随访过程进行记录，便于及时检查总结，以确保高血压管理工作的落实，提高高血压健康管理的工作质量。在对其应用成本进行分析后，结果显示电话访问式管理模式与以家庭访视为主的社区高血压患者规范化管理相比在成本上差别不大，其成本有效的可能性仅为40%。其人力成本与规范化管理模式差别甚微，未显示出明显优势，这与澳大利亚的一项研究的结论相似[6]。澳大利亚社区干预试验虽然显示电话访问式健康管理取得了较为明显的干预效果，然而进一步的卫生经济学评价后发现，在澳大利亚现有经济水平下，其每个质量调整寿命年的意愿支付成本为64 000美元，在这个意愿支付水平下，相对于常规健康管理模式，其具有成本效果的可能性只有38%，但是其相对于当前实际干预工作状态，具有成本效果的可能性是100%，常规健康管理模式相对于当前实际干预工作，具有成本效果的可能性也是100%。由于常规干预模式在实际初级卫生保健工作中效果重现的可能性低于电话访问式健康管理模式，其研究结论依然是倾向于在当前阶段采用电话访问式健康管理模式[6]。

电话访问式健康管理模式可以作为一种社区高血压管理的推荐选择模式。正如澳大利亚的研究中指出，电话访问式的管理模式，由于其管理过程中质量监控的便利，其实际应用中效果重现性要高于规范管理组[6]。而规范化管理若尚无有效的质量监控手段，其在研究中呈现的管理效果，很难在实际工作中重现。因此对于已纳入高血压管理的病情基本稳定的患者，可以通过电话访问进行随访，如果患者有要求可以到门诊或者医生入户进行随访检查。前提是在首次面对面的医患交流中，要做好约定，并且评估患者或家属监测血压的能力，在建立了稳定良好的医患关系的基础上进行。

然而本研究中的成本数据仅来自一个社区，其代表性有待考证，进一步收集相关数据，确定数据可能的波动范围，进而采用灵敏度分析也是解决该问题的可行办法。最后，鉴于该种服务模式尚未进行不同地域多中心实验的考证，其推广和实施还需要更广泛深入的研究。

1 徐新娟.高血压专科管理的现状和发展[J].心血管病学进展,2011,32(1)：31-34.

2 Vanwormer JJ,Boucher JL,Pronk NP.Telephone-based counseling improves dietary fat,fruit,and vegetable consumption:A best-evidence synthesis[J].J Am Diet Assoc，2006,106(9):1434-1444.

3 Richards DA,Lankshear AJ,Fletcher J,et al.Developing a U.K.protocol for collaborative care:A qualitative study[J].Gen Hosp Psychiatry，2006,28(4):296-305.

4 张冬妮，艾育华，孙瑶，等.构建居家老年健康管理系统的可行性研究[J].中国全科医学，2013，16(6)：1887-1889.

5 Oh JA,Kim HS,Yoon KH,et al.A telephone-delivered intervention to improve glycemic control in type 2 diabetic patients[J].Yonsei Med J，2003,44(1):1-8.

6 Graves N,Barnett AG,Halton KA,et al.Cost-effectiveness of a telephone-delivered intervention for physical activity and diet[J].PLoS One，2009，4(9):e7135.