关节镜对膝关节痛风的诊断和治疗

辽宁中医药大学（110032） 刘骁一 陈崇民

痛风是嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病，临床表现为高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积于关节、关节周围组织和皮下组织，有急性红、肿、热、痛，最后逐渐产生骨与关节破坏、畸形、关节强直和功能障碍，同时可以合并肾炎、泌尿道结石和心血管疾病。痛风造成膝关节慢性进展性损伤，关节镜下的检查和治疗为微创手术，易为患者接受，可做到早期诊断、治疗，尽可能改善关节症状，恢复膝关节屈伸功能，延缓关节损伤，提高患者生活质量。

1 临床资料

2012年7月至2013年10月收治12例膝关节痛风性关节炎患者。男11例，女1例。年龄30～65岁，平均43岁。6例有第一跖趾关节肿痛症状，10例为一侧膝关节症状严重前来就诊，2例为双侧膝关节受累。初次发作8例，反复发作4例。所有患者拍摄术前负重位X线及MRI检查，有2例伴有轻度膝关节间隙狭窄。术前8例明确诊断为痛风，经常规药物治疗效果不明显。血尿酸320～498μmol／L，血沉（ESR）8～45mm／lh。

2 手术方法及术后随访

2.1 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者平卧，大腿根部止血带，时间60分钟，前内及前外切口行关节镜检，常规探查整个膝关节，特别探查髌上囊、髁间窝半月板等部位的尿酸盐沉积情况并注意有无伴随的病损，如半月板有无损伤、关节软骨有无退变和磨损。早期正确的诊断依赖于尿酸盐结晶在关节镜下有特征性表现，这点本文和多位作者的关节镜观察一致［1]。镜下显示为白色絮状或小团快状物质沉积在软骨、滑膜及其他关节内软组织表面。用刨刀清除水肿变性的滑膜及尿酸盐结晶，用探针或刮匙轻轻刮除附着在关节软骨，前后交叉韧带及半月板上的尿酸盐结晶，较大者亦用髓核钳取出，手术过程中用大量生理盐水冲洗。有作者建议冲洗液体要＞5 000m L［2]，然后用大量碳酸氢钠溶液冲洗关节腔，尽量清除刨削关节后残留脱落的尿酸盐结晶及炎症组织，同时将侵蚀破坏的关节软骨进行气化修整。清除完成后用离子刀止血，留置引流管1根。

2.2 术后处理 弹力绷带对患肢适度加压，伸直位制动，患膝冰敷48小时以减轻出血肿胀。术后常规抗炎镇痛治疗，提醒患者口服别嘌呤醇减少尿酸盐生成，口服碳酸氢钠增加尿酸盐排泄，避免饮酒、食海鲜及动物内脏。术后24～48小时拔出引流管后进行主动膝关节屈伸活动锻炼，患者拄双拐下地，患肢轻微负重，随锻炼时间增加而加强负重质量，并辅以冰敷来减轻膝关节锻炼后的肿胀及疼痛。术后膝关节有积液者及时穿刺抽液，术后随访观察患者患肢膝关节肿胀及屈伸角度，并指导正确功能锻炼。

2.3 随访 术后随访3～6个月，所有患者切口均为甲级愈合，疼痛症状明显缓解。随访期间无复发病例。5例患者术后1个月后膝关节屈曲角度＜90°，其中4例经过医生手法松解基本恢复正常屈伸，1例由于患者锻炼不积极需要手术麻醉下松解 .其他患者术后6个月后膝关节屈曲均能达到120°～130°，但大部分患者（超过8例）均有轻中度的股四头肌萎缩，指导患者抬腿、足背伸进行股四头肌功能锻炼。

3 讨 论

3.1 发病原因 痛风是人体嘌呤代谢障碍，血尿酸增高，沉积在多个组织器官而导致的系统性疾病。男性发病率明显高于女性。而近年来随着我国公民进食结构发生变化，高嘌呤食物摄取量不断增加，发病率显著提高且具有更加年轻化趋势［3]。本组中有5例30～45岁的年轻患者。大多数以第一跖趾关节首发［4]，在饮酒及进食高嘌呤食物后容易引发该病。痛风在临床上起病急骤，关节及周围出现明显红、肿、热、痛，疼痛剧烈，患者往往难以忍受而入院，通过实验室检查血尿酸和关节液中尿酸结晶诊断不难成立。

3.2 药物治疗 常规的药物治疗包括秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗等，但常规的药物治疗往往只能短暂缓解患者的症状，且大部分药物都具有一定的副作用，会对机体造成不同程度的损害，不宜长期服用。如NSAIDs药物对肠胃等消化道系统有刺激作用，不能在胃肠道溃疡患者中应用。大剂量的秋水仙碱，可出现恶心、腹泻、呕吐等胃肠道反应，还可以出现中毒、肝功能异常和神经功能异常等毒副作用，最终也会对肾功能造成损害。但绝不能说关节镜能完全代替内科治疗，因为只有关节镜配合适量的内科治疗，才能取得较好的长期疗效［5]。

3.3 关节镜治疗 通过长期的临床观察证实，关节镜治疗痛风性关节炎较一般药物治疗其镇痛效果更加明显，并且能显著改善关节活动度。尤其对于长期反复发作的痛风患者能够比较彻底地清除关节内沉积的尿酸盐结晶，复发率大大降低。此外，膝关节镜具有手术创伤小、诊断明确、手术时间短、安全感染几率小等优点，是临床治疗痛风疾病值得推荐的一种好方法。

3.4 手术适应证 1）急性膝关节痛风性关节炎或痛风性关节炎的急性发作。2）对于药物、饮食控制治疗效果不明显，关节肿痛反复发作的膝关节痛风性关节炎。3）怀疑膝关节痛风性关节炎而诊断不明者。

3.5 手术过程中的注意事项 病变滑膜的彻底清除及大量碳酸氢钠溶液的清洗十分重要，对于关节软骨、半月板、交叉韧带上的碳酸盐结晶应该尽量刮除。但在机械清除过程中要小心谨慎，勿造成交叉韧带断裂、半月板撕裂及软骨剥脱等严重后果［6]。

［1] Morrey BF.Difficult complications after hip joint replacement－dislocation［J].Clin Orthop，1997，344：179

［2] 王玮，庄小强，金先跃.关节镜手术治疗膝关节痛风性关节炎（附15例报告）［J].微创医学，2006，1（2）：129

［3] 陈宝兴 .痛风［J].中华骨科杂志，2000，20（5）：316

［4] 吕厚山，陈坚.关节炎外科学［M].北京：人民军医出版社，2002：361

［5] Yu KH.Intraarticular tophi in a joint without a previousgouty attack［J].J Rheumatol，2003，30（8）：1868

［6] 沈万祥，王路，娄伟刚，等.关节镜下清理术治疗膝关节痛风性关节炎［J].广东医学杂志，2005，26（7）：1018