PFNA在髓芯减压术后股骨粗隆间骨折中的应用

陈凌云，胡勇斌，俞能宝，卢伟民

(江苏省扬州市中医院关节外科，江苏 扬州 225000)

PFNA在髓芯减压术后股骨粗隆间骨折中的应用

陈凌云，胡勇斌，俞能宝，卢伟民

(江苏省扬州市中医院关节外科，江苏扬州225000)

目的探讨防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗髓芯减压术后股骨粗隆间骨折疗效及髓芯减压术后股骨粗隆间骨折预防措施。方法自2007年5月至2013年6月，我院共收治髓芯减压术后股骨粗隆间骨折患者13 例，其中男性6 例，女性7 例；年龄38～58 岁，平均45 岁。骨折类型按AO分型均为A3型：A3.1型3 例，A3.2型6 例，A3.3型4 例。13 例均采用PFNA内固定。结果术后随访5～18个月，平均随访时间11个月。按Harris评分评价术后髋关节功能恢复情况，优7 例，良4 例，可2 例。结论髓芯减压治疗股骨头坏死有并发股骨粗隆间骨折风险，PNFA是治疗髓芯减压术后股骨粗隆间骨折的理想方法。

股骨粗隆间骨折；髓心减压术；防旋型股骨近端髓内钉

髓芯减压术是最早用于治疗股骨头缺血坏死的手术方式之一，其远期手术疗效及远期生存率明显优于保守治疗，该手术方式目前得到了临床广泛应用和发展；然而髓芯减压术造成了股骨颈骨性结构一定程度上的破坏，降低了其生物力学强度，从而增加了股骨颈及股骨粗隆间骨折的风险。自2007年5月至2013年6月，我院共收治髓芯减压术后股骨粗隆间骨折13 例，全部采用防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定，术后效果理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13 例，男性6 例，女性7 例；年龄38～58 岁，平均45 岁。致伤原因：均为普通跌伤。髓芯减压联合植入物包括：人工骨9 例，同种异体松质骨3 例，带血管自体髂骨移植1例。骨折类型按AO分型均为A3型：A3.1型3 例，A3.2型6 例，A3.3型4 例。

1.2 治疗过程 麻醉成功后，患者仰卧于牵引床上，将患者伤侧下肢内收10°～15°，常规消毒铺巾。内收内旋牵引患肢，C型臂下透视骨折段，复位成功后，助手继续牵引保持体位，于大转子顶部上5 cm处做一长5～8 cm的纵行切口，在臀中肌筋膜做一平行切口，沿肌纤维方向切开臀中肌，钝性分离软组织，直至股骨大转子尖端。以大转子顶点为进针点，沿大粗隆内侧开槽，使导针与股骨近端骨髓腔平行，C型臂透视，确认进针点和导针方向良好后扩髓。将主钉连接于瞄准架手柄，轻微旋入PFNA主钉并调整15°前倾角，正位透视，充分考虑螺旋刀在股骨颈中的位置，预定刀片与原减压孔方向基本一致，位置良好后通过导向器近端锁孔向股骨颈中轴线或稍偏下钻入导针，直至关节面下5 mm。10.5 mm的限深钻头对近侧皮质进行钻孔，测深，扩股骨近端外侧皮质，打入测量好的深度，锁定旋转刀片。通过瞄准器安放远端锁钉，拧入尾帽。清洗切口，逐层缝合。术后预防性使用静脉抗生素1 d，应用低分子肝素2周防止下肢静脉栓塞，术后第3天即可让患者在病床上行髋、膝关节活动，术后4～6周下床扶拐患肢部分负重，术后2、3、5个月来院复查X线片，评估骨折愈合情况。

2 结 果

手术时间53～120 min，平均手术时间78 min；术中失血量160～300 mL，平均210 mL。X线片示股骨粗隆间骨折复位良好(见图1～2)。所有患者切口均Ⅰ期愈合，未出现褥疮及深静脉栓塞等并发症，13 例骨折均达临床愈合，未发生内固定物松动、断裂及股骨颈切割等并发症。按Harris评分评价手术后髋关节功能恢复情况，优7 例，良4 例，可2 例。

图1 股骨粗隆间骨折术前X线片

图2 髓芯减压术后股骨粗隆间骨折X线片

3 讨 论

3.1 髓芯减压技术应用风险及预防措施 股骨头坏死早期(按Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期)通常采用手术干预，其疗效得到国内外学者的普遍认可。髓芯减压术的原理是：通过钻孔，降低了股骨头内压力，改善股骨头内微循环，从而促进股骨头软骨下骨重建及恢复。随着医疗技术及材料学的提高，髓芯减压术得到进一步推广和发展，目前，髓芯减压术多联合以下治疗手段：a)带或不带血管骨移植；b)骨形成蛋白植入及干细胞移植；c)多孔钽钉支撑等。临床研究结果证实了髓芯减压缓解股骨头塌陷，在提高股骨头远期生存率，推迟关节置换时间疗效显著[1]。然而，任何手术都有其利弊的两面性，髓芯减压术可能导致切口感染、血肿形成、骨折、交感神经反射性骨营养不良等各种并发症，其中粗隆骨折就是其严重并发症之一。髓芯减压对股骨外侧皮质及股骨颈的骨小梁产生了一定的破坏，因此在髓芯减压早期，容易并发股骨近端骨折。王锐英等[2]观察了经转子大孔径髓芯减压后对人股骨生物力学的影响表明：髓芯减压后，股骨颈生物力学强度大幅度降低；Aluisio等[3]研究也有类似结论：髓芯减压结合游离植骨术降低了股骨颈的力学性能；Aldegherietal[4]2007年报告15 例多孔钽钉植入术，其中2 例术后并发粗隆骨折。佟刚等[5]认为髓芯减压并发的骨折中，减压髓道直径的大小起着重要作用，并认为多孔小直径髓芯减压较传统的大直径髓芯减压明显降低了骨折发生率，这与本组患者均为大直径的髓芯减压患者结果是一致的；Edgerton等[6]认为在减压直径小于股骨颈直径20%时，减压位置偏低造成对股骨外侧皮质缺损及股骨矩的破坏是导致骨折的主要原因。其观点在本组患者中得再次到证实：本组9 例患者的髓芯减压骨道低于股骨颈中轴线而部分损伤了股骨矩。此外，髓芯减压后骨道填充材料选择对术后骨折发生也有一定影响，杨述华等对狗股骨颈髓芯减压后钛合金支撑架与单纯髓芯减压对比后认为：钛合金支撑架弹性模量接近正常骨的弹性模量，能将股骨头近段应力均匀传递至远端股骨颈骨质内，因而显著提高股骨颈力学强度。本组13 例患者髓芯减压植入物包括人工骨9 例，同种异体松质骨3 例，1 例患者为带血管自体髂骨移植。因此，笔者认为前两种材料弹性模量较正常骨质低也是增加股骨颈骨折概率的重要原因。综上所述，小直径髓芯减压、恰当位置的减压、髓芯减压术植入材料的选择，是避免骨折的有效手段。

3.2 髓芯减压后粗隆间骨折内固定方式的选择 髓芯减压术后因破坏了正常的股骨上段力学结构而导致骨折。本组骨折均发生在骨道上，为反转子骨折，按AO分型为A3型，属不稳定骨折。对于粗隆间骨折的治疗，目前包括以动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)为代表的髓外固定和PFNA为代表的髓内固定。DHS的优点是对骨折段存在持续的动力加压作用，有利于骨折的愈合；然而，DHS只适用于稳定的粗隆骨折[7]，对本组髓芯减压术后股骨粗隆反转子骨折并不适合，其理由如下：a)本组患者的股骨外侧臂不完整，由于失去了外侧壁的支撑阻挡，且该型骨折的骨折线与拉力螺钉的滑动轴平行，因此，股骨头颈骨块可沿拉力螺钉的滑动轴产生滑动，最终导致近段的骨块向外，远段的股骨干向内偏移，从而使骨折复位丢失。b)本组患者多合并股骨小转子部骨折，由于股骨矩的正常压应力传导中断，导致下肢的压应力完全作用于钉板结合处，此时钉板所承受应力较小粗隆完整成倍增大[8]，极易导致钉板疲劳断裂，内固定失效。c)本组患者股骨颈髓芯减压后，股骨头颈部骨量减少，降低了拉力螺钉对周围骨质的把持力，导致术后加压螺钉退出和对股骨颈切割的可能。考虑上述因素，笔者认为PFNA是本组髓芯减压术后股骨粗隆间骨折理想选择：a)PFNA是一种髓内固定，由于主钉的支撑阻挡，阻止了骨折段骨块向内、外侧的滑动；本组患者未出现复位失效情况。b)PFNA是髓内固定，符合生物负重线，力臂内移，增加了抗弯力；PNFA内固定后，股骨矩区受到的压应力减少至几乎为零，且由于力臂减少，显著地降低旋转刀片与主钉结合处的应力，降低了钉棒断裂的可能；本组患者中无一例术后出现内固定松动或断裂。c)PFNA螺旋刀片锁定技术代替了传统的螺钉固定，随着螺旋刀片敲入，刀片自旋转进入骨质，可对骨质起填压作用；由于手术中要求刀片位置髓芯减压尽量重叠，刀片的打入弥补股骨头颈部因髓芯减压导致的骨量缺失的缺陷，使刀片与骨质达到理想锚合力，避免了松动及螺旋刀片对股骨头颈的切割；另外可以减少对股骨颈骨结构及血运破坏，减少了对股骨颈强度破坏且有利于骨折愈合；本组患者未出现股骨头颈切割及髋内翻畸形的现象。d)PFNA通过手法使骨折端复位，不直接处理骨折断端和剥离骨膜，减少了软组织的分离，降低医源性血管损伤，缓解股骨头缺血坏死进展，提高股骨头远期生存率；本组患者有2 例患髋术后1年左右随访：稍有跛行，髋关节活动轻度受限，过度活动中度疼痛，分析后认为上述情况与患者股骨头坏死程度较重有关(按Ficat分期为Ⅲ期)。综上所述，PFNA固定符合生物力学原理，固定牢固，且对局部血运破坏少，有利于提高股骨头远期生存率，是治疗髓芯减压后粗隆骨折的合理选择。

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1008-5572(2014)03-0252-03

R683.42

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2013-07-16

陈凌云(1971- )，男，主治医师，扬州市中医院关节外科，225000。