髋关节置换术后假体周围骨折的手术治疗

2014-09-21 01:28张磊管旭日杨六中刘诗荣
实用骨科杂志 2014年3期
关键词:B型假体分型

张磊,管旭日,杨六中,刘诗荣

(江苏省徐州市中医院骨科,江苏 徐州 221000)

髋关节置换术后假体周围骨折的手术治疗

张磊,管旭日,杨六中,刘诗荣

(江苏省徐州市中医院骨科,江苏徐州221000)

目的探讨髋关节置换术患者出现假体周围骨折后,采用锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP)进行治疗的疗效,同时对实施手术过程中的要点加以规范。方法选取我院21 例实施髋关节置换术后,假体周围再次出现骨折,采用LCP再次固定的患者21 例。其中男12 例,女9 例;年龄31~81 岁,平均年龄(66.7±9.3) 岁。考察在治疗过程中患者的病情变化及治疗效果。结果根据Vancouver分型,全部21 例患者均符合B型,无A型及C型。全部患者均有效的实施了LCP疗法,手术成功率为100%。经过12~24个月,平均(15.5±6.0)个月的随访发现,部分患者的骨质情况较差,恢复缓慢,愈合时间15~20个月,平均(17.1±5.0)个月。髋关节Harris评分为68~92分,平均(80.7±5.7)分。治疗期间并无明显并发症发生。结论对患者股骨假体周围性骨折(periprosthetic femoral fractures,PFF)进行精确的分型,是实现LCP治疗关节置换术后假体周围骨折的关键,在治疗过程中需要结合患者的病情及骨折部位的综合情况,以获得最佳的治疗方案。

锁定加压接骨板;内固定;关节置换术;假体周围骨折

全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)术后股骨假体周围性骨折(periprosthetic femoral fractures,PFF)的临床发生率较高,可达5.9%[1]。另据Vancouver分型看来以B型较为多发[2]。我院针对假体周围骨折B型多采用锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP)进行治疗,且获得了较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2007年2月至2013年2月骨科收治的THA患者21 例,男12 例,女9 例;年龄31~81 岁,平均年龄(66.7±9.3) 岁。全部患者均因股骨头坏死或股骨颈严重骨折进行THA,置换时间12~120个月。全髋置换16 例,股骨头置换5 例。骨水泥型假体10 例,非骨水泥型假体11 例。PFF依据Vancouver分型[3]的标准划分,B1型9 例,B2型10 例,B3型2 例。

1.2 手术方法 全部患者根据骨折情况均采用LCP进行治疗。硬膜外麻醉,取平卧位将患者固定于手术牵引床上,以骨折部位为中心,由股骨下段外侧切开,暴露骨折部位,适当剥离骨膜,将骨折复位,碎骨片用可吸收缝线捆扎固定,以克氏针固定后恢复股骨解剖状态,再以LCP锁定固定,根据Vancouver分型不同,操作的方式稍有不同。

B1型:锁定过程中要顺应股骨颈颈干角、前倾角方向钉入克氏针作临时固定LCP用,根据患者的X线情况,进行克氏针替换,以锁定螺钉替换克氏针,在保证骨折部位的固定后,对患者的骨折部位进行进一步的固定。骨折区部分两侧分别锁定2~4枚锁定钉,在临近骨折的部位加强锁定1枚非锁定螺钉,并确认其稳定性。

B2型:由于患者假体出现松动,则需对假体进行处理后方能进行LCP锁定操作,一般多行骨水泥型加长柄人工全髋关节翻修术。根据患者骨折情况,对骨折部位及植入关节进行放置,复位关节,锁定LCP。LCP锁定操作方法见B1型。

B3型:操作基本同B2型,由于出现了严重的股骨丢失,因此在对假体进行翻新处理后,需要植入异体皮质骨板,再以LCP于骨折线周围进行固定。

全部手术过程中尽量减少软组织、骨膜的剥离。术后放置负压引流,关闭切口,稳定骨折,同时常规抗生素预防感染。根据患者体征制定相应的个体化康复计划。一般情况下,术后3 d开始进行恢复性训练,5~10周进行不负重功能锻炼,10周后开始逐渐进行负重锻炼。

1.3 疗效评定及统计学检测 患者的主要评分标准为Harris评分及Charnley髋关节评分。以上述两组参数考察患者手术的治疗效果,对比结果以SPSS 10.0软件进行t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

全部患者均获得了有效的随访,随访时间12~24个月,平均(15.5±6)个月。随访结束时患者均达到了骨折的治愈标准,假体状况良好,LCP固定处愈合良好,无明显并发症发生。部分患者的骨质情况较差,恢复缓慢,愈合时间15~20个月,平均(17.1±5.0)个月。

患者髋关节Harris评分由术前25~42分,平均(33.0±6.2)分,提升为68~92分,平均(82.1±7.6)分。其中优4 例,良11 例,中6 例,优良率可达71.4%。Charnley髋关节评分在疼痛、活动度、行走能力及总分四个参数上相比,均获得了大幅的提升(P<0.01),具体对比情况见表1~2。典型病例影像学资料见图1~2。

表1 Harris术前术后评分比较(分)

表2 Charnley术前术后评分比较(分)

3 讨 论

3.1 髋关节置换术后假体周围骨折的发生 由于THA在临床上的广泛应用,PFF的发生率有明显的上升趋势。笔者认为,主要是由以下几个原因引起:a)进行THA的患者多为老年人[4,5],年龄多在60~70 岁之间,而此部分患者的骨质情况较差,同时老年患者由于行动不便,极易由外伤引起骨折的发生。b)从解剖学的角度出发,由于不论是骨水泥型假体或非骨水泥型假体,在植入后都改变髋关节及股骨的生理结构,使应力传导异常,因此,进行过THA的患者相比于一般的正常人更容易产生骨折。c)患者的自身疾病[6],施术者的操作问题,亦会引起PFF的发生。因此,面对日趋复杂的PFF,如何进行有效的治疗,如何选择救治的切入点尤为重要。

图1 B型股骨假体周围性骨折术前X线片

图2 B型股骨假体周围性骨折术后X线片

3.2 Vancouver分型对PFF治疗的指导意义 毫无疑问,若要实现临床对PFF的有效救治,必须首先对患者的临床症状进行有效的综合分析,方能实施手术。一般临床上多以Johansson分型、AAOS分型及Vancouver分型[7]对患者的PFF情况进行描述,前两种多关注假体与骨折线的位置关系,而Vancouver分型则是综合讨论患者PFF的位置、稳定性、假体的状况等因素。因此,该分型是目前临床上对于PFF使用的最为广泛的分型方法。股骨假体周围骨折Vancouver分型方法,A型:假体近端骨折,大转子或小转子间骨折;其中AG型:大转子骨折;AL型:小转子骨折。B型:假体柄周围或其下端骨折;其中B1型:股骨质量优,假体固定牢固;B2型:股骨质量良,假体出现松动;B3型:股骨有严重的骨丢失,假体出现松动。C型:骨折发生在股骨远端,远离假体的部位骨折。

Vancouver A型骨折主要发生在假体近端,一般临床多推荐以保守治疗为主,如外展位皮牵引治疗。但一般A型骨折的保守治疗多针对稳定骨折,一旦假体在此过程中出现了松动,则需要进行补救处理。在操作过程中,只需注意对患处的保护即可。Vancouver C型骨折,多发生在股骨远端,由于距离假体部位较远,因此,其处理同一般的股骨干骨折类似,可采用常规髓内钉、接骨板等方式进行治疗[8]。

相比上述两种方式,Vancouver B型骨折为临床最常见也最难处理的骨折,因此,本研究以该型骨折为主要研究内容进行研究。我们认为,由于B型多为不稳定性骨折,且其部位接近假体,容易引起假体的松动,临床不推荐采用保守治疗。同时,术式的选择多根据患者的病情因人而异。治疗原则需要遵循两点,既患处的治疗及对假体的保护。对于B1型骨折,由于尚未触及假体,只要保证骨折部位的愈后并尽量减少对骨组织的损伤即可[9];而B2及B3型,由于假体出现松动,因此在保证B1救治的原则上,尚需进行翻修手术更换假体以达到对患者救治的目的。而对假体的再次植入是整个手术的重点与难点,特别是B3型PFF最为棘手,由于患者已经出现了明显的骨量丢失,假体翻修后无法用其他内固定方式进行稳定。临床可采用异体皮质骨板[10]、同种异体骨段复合人工关节假体(allograft prosthetic composite,APC)、近端股骨置换术等方法对B3型进行治疗。但是就目前的报道及笔者的临床经验,其效果差强人意。

3.3 临床常见PFF的治疗方法对比 由于本院开展PFF治疗的工作较早,在治疗PFF的工作中积累了大量的经验,对于PFF的治疗也进行了一系列的探索。早期,本院多采用简单钢板螺钉固定的方法进行治疗,该方法临床操作简单,且适用性强。但是该方法对患者的骨质要求较高,而出现PFF的患者,大多年龄较大,骨质条件差,特别是在进行THA时,已经植入部分假体,不论是骨水泥假体或非骨水泥型假体,其解剖条件均不适用于螺钉的咬合,无法满足固定需求,因此临床采用普通的钢板螺钉固定,常常引起失败。虽然之后采用了Mennen钢板对术式进行了升级,但是仍然受限于对骨质要求较高的难题。而由于采用一体式设计,其吻合度、固定性反而不如传统的钢板螺钉。

记忆环抱器也是PFF治疗的优秀方法,特别是其对骨折的愈后及骨痂形成的促进,而对髓腔和骨膜血供干扰也较小。但是就笔者的临床经验而言,由于其自身材料的原因,其强度不如钢板大,极易引起折断;另外,由于环抱器的规格各异,对临床医师要求较高,需要大量的实际经验对患者的病情进行复杂判断后选择环抱器,再行手术操作;最后,环抱器价格较高,并不适宜各级医院的推广。

经过临床效果、手术成熟度、操作难易及患者经济负担等因素的考量,本院最终确定以LCP对PFF进行治疗。

3.4 以LCP对Vancouver B型骨折进行处理的优势 LCP相对于其他的方法有明显的优势。和普通的钢板螺钉相比,LCP可使用皮质螺钉固定技术,实现了螺钉的有效置入并保证了其同患处的咬合度。与钢板钢缆固定相比,LCP由于采用了螺钉进行固定,有效的保证整个系统的稳定性,大大降低了固定材料松动的发生。同时,相对于记忆环抱器,LCP将骨质承载的力量转移至接骨板,显著降低了骨折部位的受力和负荷,其强度远远大于普通的环抱器。而且相比于其他方法,由于LCP不要求钢板同骨质的紧密结合,因此对骨膜的伤害极小,有效的保证了骨折部位的愈合。同时,就笔者的临床经验看来,即使LCP综合了有限接触动力加压接骨板(limited contact dynamic compression plate,LC-DCP)、点接触接骨板(point contact fixator system,PC-Fix)和微创固定系统(less invasive stabilization system,LISS)等固定术的优势,但是,单独使用钢板仍然不能满足临床骨质较差患者的需求。特别是在Vancouver B3型骨折的治疗过程中,必须配合异体皮质骨板进行固定操作,一方面增加钢板本身的强度,另一方面释放骨愈合的因子,加速患者的骨痂形成,从而增加LCP在治疗PFF中的成功率,有效的降低临床并发症的发生。

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1008-5572(2014)03-0267-04

R683.42

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2013-06-21

张磊(1981- ),男,主治医师,江苏省徐州市中医院骨科,221000。

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