关节镜下钢丝与缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折的对比研究

姜于志，孙福荣，葛广勇，张义福，束昊，邱昊

(江苏省南京市江宁医院骨科，江苏 南京 211100)

关节镜下钢丝与缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折的对比研究

姜于志，孙福荣，葛广勇，张义福，束昊，邱昊

(江苏省南京市江宁医院骨科，江苏南京211100)

目的比较关节镜下钢丝与缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折的临床效果。方法2010年1月至2012年12月对23 例移位胫骨髁间嵴骨折患者进行关节镜下固定治疗，其中A组10 例患者行关节镜下钢丝固定治疗，B组13 例患者行关节镜下缝线固定治疗。观察评估两组手术时间、骨折复位和愈合、关节活动度、关节功能(Lysholm评分)和关节稳定性(Lachman试验)。结果两组平均手术时间：A组(63.5±11.3) min，B组(46.3±6.0) min，钢丝组手术时间比缝线组要长(t=4.43，P<0.05)。23 例患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均11个月。术后3个月复查全部患者X线片示骨折复位满意，骨性愈合。末次随访膝关节屈伸范围0～130°，均无明显伸屈受限。A组患者Lysholm评分平均(91.6±4.2)分，B组患者Lysholm评分平均(90.4±3.9)分，两组Lysholm评分差异无统计学意义(t=0.48，P>0.05)。A组有1 例患者Lachman试验弱阳性，B组有2 例患者Lachman试验弱阳性，其余患者Lachman试验皆阴性。Lachman试验弱阳性患者却无明显膝关节疼痛、主观不稳症状。结论关节镜下钢丝与缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折都能实现骨折良好复位，稳定固定，术后关节功能恢复满意。使用缝线固定治疗手术更简便，无需二次取出术。

钢丝；缝线；固定；胫骨髁间嵴骨折

胫骨髁间嵴骨折是一种特殊类型的膝关节内骨折。随着关节镜技术的普及和发展，对移位胫骨髁间嵴骨折的临床治疗已由传统切开复位内固定转为关节镜辅助复位内固定，临床效果满意。骨折固定方法、技术报道的有：钢丝、缝线、空心螺钉、克氏针、带线锚钉、钢缆等固定治疗[1-8，15-17]。本研究通过回顾南京市江宁医院在2010年1月至2012年12月关节镜辅助下行钢丝与Ethibond缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折23 例，对比分析疗效结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者23 例，其中男17 例，女6 例；年龄19～56 岁，平均(34.7±10.1) 岁。其中左膝9 例，右膝14 例。致伤原因：交通伤11 例，运动损伤7 例，摔伤5 例。均为急性闭合伤。术前行膝关节正侧位X线片、CT、MRI检查(见图1～4)，根据检查结果并按照Meyers-Mckeever分型[9，10]，Ⅱ型5 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型6 例。合并伤：半月板损伤5 例，内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)损伤4 例，后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)损伤1 例。受伤至手术时间3～14 d，平均6 d。其中用钢丝固定治疗胫骨髁间嵴骨折10 例，以下简称A组；用缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折13 例，以下简称B组(见表1)。

1.2 方法

1.2.1 仪器材料 Smith-nephew关节镜仪器1套，A组用普通医用直径6 mm钢丝，B组用Ethibond 2#线。

1.2.2 手术方法 A组：采用腰麻或腰硬联合麻醉，仰卧位，气囊止血带充气250～350 mm Hg，取膝高位前内外侧和经髌腱正中入路，先清理关节腔积血，后常规膝关节镜检，明确膝关节全面损伤情况。对合并伤要相应处理：2 例半月板损伤行修整术，1 例内侧副韧带损伤行修复术，1 例内侧副韧带损伤行保守治疗。重点清理前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)止点骨块处滑膜、血凝块、纤维组织，暴露清楚骨块下表面和骨床。然后用探钩试行复位骨块，评估骨科复位和ACL张力情况。如张力偏小，可用髓核钳适量加深骨床。经髌腱正中入路监视下，从前内侧入路插入特制小号弧形空心穿引器，穿过ACL基底部，引出1根直径0.6 mm钢丝(固定钢丝)，一端留前内入路外，另端用直钳从前外入路拉出，退出空心穿引器。然后在胫骨平台下3 cm结节内侧1.5 cm处纵形切口2 cm大小，从前内侧入路插入ACL定位器，在ACL基底骨床前4：30和7：30方向定位，先钻直径2.0 mm克氏针定位，再用直径4.5 mm空心钻头沿克氏针钻两胫骨隧道，从一胫骨隧道外口插入一根直径6 mm钢丝(穿引钢丝)进入关节腔，一端保留在隧道口外，另一端用直钳从前外入路拉出，将固定和穿引钢丝两头打结，抽取牵引钢丝将固定钢丝一端拉出胫骨隧道外口，同法用穿引钢丝将固定钢丝另一端拉出另一胫骨隧道外口。用探钩复位骨块，试行收紧钢丝，钢丝在ACL前呈交叉分布，屈伸关节在关节镜监视下观察骨折良好复位，将钢丝在隧道外口骨桥上打结。最后要再次屈伸膝关节检查骨块固定的牢固性以及有无髁间阻挡。

表1 A、B两组固定治疗胫骨髁间嵴骨折患者资料

图1 缝线固定术前膝关节正侧位X线片

图2 钢丝固定术前膝关节正侧位X线片

图3 钢丝固定术前膝关节CT片

图4 钢丝固定术前膝关节MRI扫描

B组：麻醉、入路、探查、暴露清理、钻胫骨隧道同A组。2 例半月板损伤行修整术，1 例半月板损伤行部分切除术，2 例内侧副韧带损伤行修复术，1 例PCL损伤行自体腘绳肌腱PCL重建手术。从前内侧入路插入特制小号弧形空心穿引器，穿过ACL基底部，此时选择材质较硬的PDS线轻松通过穿引器穿过ACL基底部，一端留前内入路外，另端用抓线钳从前外入路拉出，退出空心穿引器。将PDS线做引线，引进2股2号Ethibond线穿过ACL基底部，用抓线钳将Ethibond线两端从前内入路拉出，打半道交叉结轻度收紧在ACL前方，再用抓线钳直接通过两个胫骨隧道进入关节腔将两端线分别通过两胫骨隧道拉出胫骨隧道外口。用探钩复位骨块，Ethibond线在ACL前呈“8”字分布，试行收紧Ethibond线，屈伸关节在关节镜监视下观察骨折良好复位，将Ethibond线在隧道外口骨桥上打结。最后要再次屈伸膝关节检查骨块固定的牢固性以及有无髁间阻挡(见图5)。

图5 钢丝固定胫骨间嵴骨折手术用穿引钢丝引出固定钢丝示意图

2 结 果

23 例患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均11个月。两组平均手术时间：A组(63.5±11.3) min，B组(46.3±6.0) min，该手术时间均不含合并伤的处理时间。两组手术时间比较差异有统计学意义(t=4.43，P<0.05)。术后1～2 d即复查X线片示骨折复位良好(见图6～7)，3个月复查全部患者X线片示骨性愈合。末次随访膝关节屈伸范围0～130°，均无明显伸屈受限。A组患者Lysholm评分平均(91.6±4.2)分，B组患者Lysholm评分平均(90.4±3.9)分，两组Lysholm评分比较，差异无统计学意义(t=0.48，P>0.05)。A组有1 例患者Lachman试验弱阳性，B组有2 例患者Lachman试验弱阳性，其余患者Lachman试验皆阴性。Lachman试验弱阳性患者无明显膝关节疼痛、主观不稳症状。

图6 钢丝固定治疗术后膝关节正侧位X线片

图7 缝线固定治疗术后膝关节正侧位X线片

3 讨 论

3.1 手术指证与治疗方法 胫骨髁间嵴骨折是膝关节内骨折，现在大部分学者都认同按照Meyers-Mckeever分型，Ⅰ型可保守治疗，膝关节伸直位石膏固定，Ⅱ型是否需手术治疗目前还有一定的争议，Ⅲ～Ⅳ型均需要手术治疗[9，10]。赵金忠[11]认为关节镜下治疗骨折分型可分为无移位、部分移位、完全移位，再分为非粉碎性和粉碎性。笔者通过镜下治疗发现，骨折块其实是附着于ACL基底，相对是一整体，用线型固定治疗是将其当成一整体捆绑回原位固定，粉碎程度相对不重要了。胫骨髁间嵴骨折其实质是前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，该骨折移位必然造成ACL松弛，产生关节不稳、髁间阻挡、关节疼痛症状，后果可相当于ACL Ⅰ～Ⅱ度撕裂伤[12-14]。由此笔者认为胫骨髁间嵴骨折移位的都需要行关节镜下固定治疗。手术固定方式主要有线型和钉型两种。临床常见钢丝、缝线、空心螺钉、克氏针、带线锚钉、钢缆等固定治疗。临床上用钢丝和缝线固定相对普及，使用时间长，临床效果肯定，能达到良好的复位，稳定的固定，术后关节功能恢复满意[1，2，5，15-17]。用空心钉固定也是临床常见选择，其固定强度与缝线相当，临床效果良好[3，4，15]，但要把握好手术适应证，粉碎骨折和小骨块是禁忌，笔者术中发现对空心钉角度掌握有时很难满意，1枚螺钉不能很好控制骨块的旋转，术后二次手术取出困难。近些年也有学者用钢缆、可吸收带线锚钉、Pushlock治疗胫骨髁间嵴骨折取得良好效果[7，8，17]，但相对缝线与钢丝固定治疗费用要高出不少。

3.2 手术注意要点 术前要全面评估膝关节手术情况。胫骨髁间嵴骨折常合并半月板、内外侧副韧带、交叉韧带等损伤。术前要仔细查体，完善术前检查，X线片、CT、MRI建议尽可能要做。因为有时因为膝关节肿胀、疼痛，难以详细查体，术前MRI可以将漏诊的概率大大降低。准确全面的诊断才能决定下步的手术方案、手术处理顺序，可能出现的情况及处理预案。对合并PCL损伤，笔者先行胫骨髁间嵴骨折固定缝合，后PCL重建，这样ACL不再漂浮，可减少后续PCL重建过程中器械、钻头使用对ACL的误伤。合并半月板损伤，先行半月板损伤的处理，半月板行修整、缝合、部分切除或全部切除，后再行胫骨髁间嵴骨折固定缝合。合并内侧副韧带损伤的，先行胫骨髁间嵴骨折固定缝合，再体检外翻膝关节，如稳定性尚可，内侧副韧带损伤保守治疗，如后内侧结构损伤，伸直外翻仍不稳定，那后续需要修补后内侧结构[18]，术中要清理干净ACL基底骨块与骨床间隙。我们术中经常发现有半月板前角、膝横韧带、滑膜纤维组织卡压之间，对半月板要探钩复位，膝横韧带、滑膜纤维组织可予以刨除。对骨块先试行复位，如ACL张力小，可用髓核钳适量加深骨床，如此可减少术后关节不稳症状[5]。术中发现骨块复位时很容易出现骨块翘起情况，这需要尽量避免隧道内口在骨折区偏两侧或偏后，以及过于靠近骨折区，此时造成骨块复位时前方翘起的概率很大。骨床前方两隧道内口位置要尽量准确在4：30和7：30方向，距离骨折区距离合适，这要术者有一定的经验，根据骨块大小决定距离多少。如出现骨块翘起，可以通过用探钩微调绕在ACL前方的钢丝或缝线的位置，尽量使其压在ACL基底骨块的前上方，如此可以解决不少骨块翘起的情况。如果微调钢丝或缝线仍然不能解决的话，就要考虑隧道内口位置不佳，需要重新钻胫骨隧道了。缝线和钢丝对大骨块可贯穿ACL基底部，也可从后方绕过捆绑，缝线在ACL前方“8”字交叉打结，钢丝交叉就可以了。对小骨块一律缝线或钢丝贯穿，如后方绕过捆绑有可能造成缝线或钢丝滑脱，返工费时。钢丝术中穿引是难点。笔者选用直径6 mm钢丝，即保证一定的强度，又可以确保一定柔软性，方便穿引。我们用的是创伤骨科小号弧形空心钢丝穿引器，将直径6 mm钢丝一步穿过ACL。牵引钢丝和固定钢丝打结要结实，钢丝要理顺、理直，牵引时体外钢丝一端缓慢牵引，关节腔一端用直钳协助往隧道送。

3.3 两种术式比较 同是关节镜下操作，因此具有：微创，对软组织损伤小，术后关节黏连轻，关节功能恢复快；可对关节腔全面探查，可对合并的半月板、软骨、PCL等损伤进行处理。钢丝镜下操作相对困难，相对于缝线手术耗时要多(t=4.43，P<0.05)，术后不适合行MRI检查，且需要二次取出手术；缝线固定操作简单、不需要二次取出手术，也不影响MRI检查。本研究钢丝组和缝线组术后复查X线片，发现骨折均复位良好，一期愈合。术后关节屈伸活动恢复良好，术后Lysholm评分优良率高，说明治疗效果好。术后两组Lysholm评分比较，P>0.05，说明两组术后功能比较差异无统计学意义。

综上所述，我们认为关节镜下钢丝与缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折手术创伤小，可以使骨块良好复位、固定牢固，术后关节功能恢复满意。两种治疗方法的治疗效果相当。但就手术的方便性和无需二次取出来说，笔者更倾向使用缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折。

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1008-5572(2014)03-0257-05

R683.42

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2013-06-20

姜于志(1979- )，男，主治医师，江苏省南京市江宁医院骨科，211100。