大剂量佐匹克隆中毒后严重心肌损伤2例

刘亮亮，燕朋波，刘 阳，李国强

大剂量佐匹克隆中毒后严重心肌损伤2例

刘亮亮，燕朋波，刘 阳，李国强

通过报道2例大剂量佐匹克隆中毒后出现严重心肌损伤患者的临床资料，以期提高对此类药物中毒引起心肌损害的重视，争取早期干预，增加抢救成功率。

佐匹克隆中毒；心肌损伤；心律失常

佐匹克隆为环吡咯酮类新型催眠药，其大剂量中毒后主要表现为中枢抑制引起的意识障碍及低血压。在临床实践中，笔者发现部分大剂量佐匹克隆中毒患者出现严重心肌损伤，表现为恶性心律失常甚至心源性休克，在心肌酶学、心电图、超声心动图、血流动力学监测等方面均出现明显异常。现报道2例大剂量佐匹克隆中毒后出现严重心肌损伤的临床病例，并结合文献进行分析，以提高临床对该病的认识。

1 病历报告

1.1 案例1 患者，女，38岁，主因“自服佐匹克隆20片后嗜睡3 h”，2015-06-17 15：00于我院急诊就诊。否认高血压、冠心病病史。入院查体：体温36.5℃，呼吸18次/min，血压100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），嗜睡状，听诊双肺呼吸音未见异常，心率66次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常，四肢肌张力减弱，肌力检查不合作。心电图检查见图1A。胸片检查见图2A。急诊毒检示血中佐匹克隆成分3.8 mg/L（中毒量＞3.0 mg/L），给予洗胃、促醒、抑酸、利尿等治疗。入院后约5 h出现意识不清，呼唤无应答，心电监护示心率30次/min，心音低钝，血压测不出，立即给予胸外心脏按压及静脉注射阿托品、肾上腺素等抢救药物，约2 min后自主呼吸、心跳恢复，为进一步治疗于当日21：20转入重症监护室。转入后查体：意识清，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率110次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体无明显异常，双侧病理征阴性。急查动脉血气分析示：FiO2（21%），pH 7.59，氧分压（PO2）138 mmHg，二氧化碳分压（PCO2） 18 mmHg，HCO3—17.3 mmol/L，碱剩余（BE）-4.4 mmol/L，K+3.5 mmol/L，Na+142 mmol/L，乳酸1.7 mmol/L，血糖 6.5 mmol/L。心肌酶谱示谷草转氨酶36 U/L、肌酸激酶130 U/L，肌酸激酶同工酶10 U/L。给予吸氧、生命体征监测、洗胃、导泻、补液、利尿、硝酸甘油扩冠、左卡尼汀营养心肌等治疗，行持续血浆吸附灌流清除过量药物成分，血流动力学监测明确心功能变化。转入后复查心电图见图1B。心脏彩超（2015-06-18）示室壁运幅度及收缩期室壁增厚率弥漫性减低，心脏射血分数值42%。复查心脏彩超（2015-06-22）示室壁心肌回声正常，厚度正常，运动协调，收缩幅度正常，心脏射血分数值56%。2015-06-19复查心电图见图1C。7 d后病情好转出院。

图2 大剂量佐匹克隆中毒患者胸片A.患者1入院时，大致正常胸片，两侧肋膈角清晰锐利，提示无吸入性肺炎、急性肺水肿等易引起呼吸心跳骤停的因素；B.患者2入院第3天未提示存在典型肺水肿及吸入性肺炎影像学改变，除外上述因素引起心律失常可能。

1.2 案例2 患者，女性，21 岁，主因“被人发现意识不清8 h 余”经急诊以“药物中毒”于2015-03-28 收入重症监护室。既往无冠心病、高血压疾病史。患者曾于当地医院行洗胃、补液、促醒、营养神经、抑酸等治疗。入院查体：体温36.5℃，呼吸17 次/min，血压100/62 mmHg，意识模糊，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率69次/min，律齐，腹部查体无阳性体征，四肢肌张力减弱，肌力检查不合作，双侧病理征阴性。化验血常规示白细胞4.11×109/L，中性粒细胞比率46.10%，淋巴细胞比率41.80%，红细胞3.96×1012/L，血红蛋白118 g/L，红细胞比容37.80%，血小板202×109/L。动脉血气分析示FiO2（21%），pH 7.41，PO2102 mmHg，PCO242 mmHg，HCO3—26.6 mmol/L，BE 1.5 mmol/L，K+3.4 mmol/L，Na+138 mmol/L，乳酸1.4 mmol/L，葡萄糖5.6 mmol/L。毒检分析示血中佐匹克隆成分9.3 mg/L（中毒量＞3.0 mg/L）。入科时心电图检查如图3A所示。给予洗胃、补液、盐酸纳洛酮及醒脑静促醒、奥美拉唑抑酸、营养支持等治疗，行持续血浆吸附灌流清除体内过量药物成分，血中佐匹克隆成分明显降至中毒量以下（0.8 mg/L），停止血液净化治疗。患者意识转清，生命体征平稳。于2015-03-29夜间出现一过性多发心律失常（多元性房性心动过速、室早、室上速伴室内差异性传导、室速、完全性左束支传导阻滞等，图3B），血流动力学不稳定，血压需大剂量多巴胺、去甲肾上腺素联合泵入下维持。心脏彩超提示左心扩大，室壁运动幅度弥漫性减低，心脏射血分数值30%，血流动力学监测提示心指数、心输出量、每搏量、全心射血分数明显低于正常，考虑心源性休克，给予多巴酚丁胺、去乙酰毛花苷、呋塞米等强心、利尿治疗。2015-03-30复查胸片如图2B。患者病情不平稳，2015-03-31 01：55动脉血气分析示FiO2（50%），pH 7.20，PO268 mmHg，PCO228 mmHg，HCO3—10.8 mmol/L，BE -15.6 mmol/L，K+4.3 mmol/L，Na+145 mmol/L，乳酸 12.0 mmol/L，血糖4.9 mmol/L，提示乳酸性酸中毒、I型呼吸衰竭，给予机械通气、持续血液净化治疗纠正内环境紊乱。患者血压难以维持，乳酸酸中毒难以纠正，心率、血压呈逐渐下降趋势，于2015-03-31 03:29自主呼吸心跳停止，血压测不出，心电图呈直线，宣布临床死亡。

图1 案例1大剂量佐匹克隆中毒患者心电图变化A.入院时心电图提示胸导联V1-V6T波正常；B.转入监护室后复查心电图：胸导联V1-V3T波低平，V4-V6T波倒置，提示心肌缺血改变；C.治疗后第3天心电图变化，胸导联V4-V6T波恢复正常

图3 案例2大剂量佐匹克隆中毒患者心电图变化A.入院时心电图大致正常；B.第2天心电图示室上性心动过速、室性早搏，胸导联V1-V6ST改变，T波倒置，提示心肌损害及恶性心律失常存在；C.第2天心电图示肢体导联及胸导联广泛T波倒置，心肌损害基础上示心律失常类型多变；D.第3天心电图示室上性心动过速

1.3 心梗三项及血流动力学变化 2例患者心梗三项及血流动力学变化见表1、表2。

3 讨 论

佐匹克隆为环吡咯酮类新型催眠药，具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，能缩短入睡时间，延长睡眠时间，与苯二氮卓类药物相比较少引起延续反应及反应时间减慢现象，口服吸收迅速，1.5～2 h可达血药浓度峰值，血浆蛋白结合率为45%，主要在肝脏代谢，其体内半衰期为3.5 h。该药中毒主要临床表现为熟睡甚至昏迷，导致呼吸抑制甚至血压下降[1]。近年来，国外已有文献［2，3］报道其可引起高铁血红蛋白血症及氧化性溶血性贫血，国内瞿海龙等[4]报道大剂量佐匹克隆中毒（6.75 mg/L）引起严重心肌受损及恶性心律失常（窦性停搏、室性异搏心律）1例并抢救存活。Adam H. Miller等[5]报道口服大量佐匹克隆引起急性冠脉痉挛致心律失常1例，与本病例相似。本报道2例患者均较年轻，就诊时无意识障碍，既往均无冠心病、高血压等病史，入科时心电图基本正常，动脉血气分析均未提示明显酸碱平衡紊乱，胸片检查未提示肺水肿，不存在上述原因引起心律失常可能。刘琼等[6]报道心肺骤停患者在自主循环恢复1 h心肌肌钙蛋白I就明显升高，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷-草转氨酶等心肌酶学指标则在复苏后2 h开始升高。案例1在转入前存在意识障碍并行心肺复苏，然而心肺复苏时间短，未行电除颤，转入时心梗三项均处于正常范围内，结合抢救过程及上述化验指标分析，不支持心肺复苏术后引起上述心肌酶升高可能。救治过程中所用抗感染、营养心肌、抑酸、祛痰等常见药物在临床实际应用中尚未发现引起严重心肌损害、恶性心律失常情况及相关文献报道，两例患者均存在明确过量服用佐匹克隆病史，结合上述分析，考虑心律失常及心肌损伤为佐匹克隆中毒引起。

表1 大剂量佐匹克隆中毒后严重心肌损伤患者心梗三项变化

表2 大剂量佐匹克隆中毒后严重心肌损伤患者血流动力学变化

报道中2例中毒患者均存在严重心肌损害，第2例在严重心肌损伤基础上出现恶性心律失常及心源性休克，考虑与服药至就诊时间长、口服剂量大有关。笔者发现在大剂量佐匹克隆中毒时心肌呈弥漫性损伤，心电图改变表现为肢体导联及胸导联广泛ST-T改变，心肌酶学上主要表现为心肌梗死标志物如超敏肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白及B型钠尿肽等指标显著升高。心脏彩超提示弥漫性室壁运动异常及射血分数下降。血流动力学监测上主要表现为心输出量、心指数、每搏量值下降及外周血管阻力升高，提示心脏射血功能受损。伴有心源性休克时可在上述变化基础上出现肺血管通透性指数（血管外肺水）数值升高，主要考虑与严重心肌损害基础上心脏射血功能差引起心源性肺水肿有关。对于救治此类中毒体会如下：（1）早期给予洗胃、导泻、补液、利尿等治疗，减少毒物吸收并促进毒物经肾排泄，同时该药血浆蛋白结合率高，建议尽快行持续血浆吸附灌流清除血中过量佐匹克隆成分；（2）动态监测心电图变化，复查心梗3项及心肌酶谱，早期给予扩冠及营养心肌药物；（3）对于明显高于中毒剂量患者，在早期未出现恶性心律失常及心源性休克时及时行床旁血流动力学监测，明确心功能变化，指导临床治疗；（4）对于存在呼吸衰竭及严重内环境紊乱患者，早期给予机械通气及持续血液净化，积极行脏器支持，一定程度上可改善预后。

[1]柴枝楠,张国强.药物中毒急救速查[M].北京:人民军医出版, 2009: 54-55.

[2]Fung H T, Lai C H, Wong O F, et al. Two cases of methemoglobinemia following zopiclone ingestion [J]. Clin Toxicol（ Phila）, 2008, 46（2）:167-170.

[3]Fung H T, Lai C H, Wong O F, et al. Hemolytic anemia after zopiclone overdose [J]. Clin Toxicol（ Phila）, 2009, 47（9）:902-903.

[4]瞿海龙,边剑飞,周英莲, 等. 成功救治大剂量佐匹克隆中毒1例报告[J]. 医学研究与教育, 2011, 28（6）:111-112.

[5]Miller A H, Bruggman A R, Miller M M. Lunesta overdose: ST-elevation coronary vasospasm, troponemia, and ventricular fibrillation arrest [J]. Am J Emerg Med, 2006, 24（6）:741-746.

[6]刘 琼,周发春,徐 昉, 等. 心肺骤停自主循环恢复患者心肌损伤的临床研究[J]. 重庆医科大学学报, 2011, 31（3）: 430-433.

（2015-08-12 收稿 2015-10-03 修回）

（责任编辑 潘奕婷）

2 cases of serious myocardial damage caused by zopiclone overdose

LIU Liangliang, YAN Pengbo, LIU Yang, and LI Guoqiang. Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Affiliated Hospital of Logistics University, Chinese People’s Armed Police Forces, Tianjin 300162, China

The author reported clinical data of 2 patients with severe myocardial injury after large dose of zopiclone poisoning, in order to increase the value on myocardial damage caused by zopiclone, strive for early intervention, and increase the success rate of rescue.

zopiclone poisoning; myocardial damage; arrhythmia

R595.4

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.10.011

刘亮亮，硕士，主治医师，

E-mail：xiangyuliuliang1@sina.com

300162 天津，武警后勤学院附属医院呼吸与重症医学科通讯作者： 李国强，E-mail：zdjjzx@163.com