高频超声测量皮肤厚度在弥漫性系统性硬化症中的应用价值

刘　赫，朱庆莉，侯　勇，徐　东，李梦涛，姜玉新，李建初，曾小峰，张奉春

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声科，北京 100005)

系统性硬化症(systemic sclerosis，SSc) 是一类病因不明的自身免疫性疾病，是硬皮病的一个亚类，它不仅侵犯皮肤和关节肌肉，还可侵犯包括肺、肾、心脏、胃肠道等脏器，严重影响预后。SSc发病机制包括免疫机制、血管内皮激活和(或) 损伤、成纤维细胞活化等，最终导致皮肤和脏器损害。

SSc典型皮肤病变一般分为3个时期，即水肿期、浸润期、萎缩期。SSc患者皮肤病变程度可以反映内脏受累情况及预后[1-2]，改良Rodnan皮肤总积分通过触诊对身体17个部位皮肤进行定量分级(0：正常；1：轻度增厚；2：中度增厚；3：重度增厚)，该方法为半定量方法，可用来观察患者临床进展情况。研究发现，患者预后与基线皮肤评分相关；皮肤评分改变与内脏并发症和预后相关。Rodnan评分不足之处是存在一定的观察者间差异[3- 4]，对皮肤变化不够敏感[5]。另外，改良Rodnan皮肤积分测量的是皮肤厚度，但有时难以区别皮肤厚度和皮肤张力升高。高频超声能够清晰显示皮肤(包括表皮、真皮)及皮下组织，可以用来评估患者皮肤病变，有关超声检查在SSc中应用的研究报道较少，本研究将探讨高频超声测量皮肤厚度在弥漫性SSc中的应用价值。

对象和方法

对象

纳入2013年1月至2013年3月12例弥漫性SSc患者和12例年龄和性别匹配[男4例，女8例，平均年龄(46.8±10.7)岁]的正常对照者。入选患者均符合美国风湿病学会制定的SSc及弥漫性SSc诊断标准[6-7]，且各项临床及实验室检查资料齐全。弥漫性SSc患者包括男4例、女8例，平均年龄为(52.9±7.6)岁，病程为10～108个月(中位数为56.8个月)。12例弥漫性SSc患者抗Scl-70抗体阳性者6例、阴性者6例，抗核抗体阳性者11例、阴性者1例，抗着丝点抗体均为阴性，Rodnan皮肤积分为4～23分(中位数为12.4分)。

所有患者临床资料见表1。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者检查前均签署知情同意书。

方法

纳入研究者进行高频超声皮肤厚度测量。由在EULAR Scleroderma Trials and Research group(EUSTAR)系统培训并具有丰富经验的风湿科医师对每例患者17个部位的皮肤进行改良Rodnan皮肤积分评分，评分前均未知超声检查结果。17个部位具体如下：左、右侧中指指背(中部指关节)；左、右侧手背(食、中指间掌指关节近端约2 cm)；左、右侧前臂前面(尺骨茎突近端约10 cm)；左、右侧上臂前面(内上髁近端约10 cm)；前额；前胸壁(胸骨切迹和胸骨角之间)；前腹壁(胸骨远端约10 cm)；左、右侧大腿(髌骨近端约10 cm)；左、右侧小腿前侧面(外髁近端约10 cm)；左、右侧足背(第一、二趾间掌指关节近端约2 cm)。

超声检查

超声检查采用Siemens S2000(S2000；Siemens Medical Solutions，Inc.Siemens Healthcare，Erlangen，Germany)诊断仪，18L6 MHz线阵探头，皮肤设置。由1名具有10年以上工作经验的超声医师对所有患者及正常对照进行上述17个部位的皮肤厚度测量。将探头轻置并垂直于皮肤，清晰显示表皮、真皮、皮下组织及其分界，分别测量表皮、真皮及皮肤(包括表皮和真皮)厚度。

统计学方法

统计学分析采用SPSS 14.0软件进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。数据以中位数(四分位数间距)表示，组间皮肤厚度比较采用Mann-Whitney U检验，不同改良Rodnan皮肤积分间皮肤厚度比较采用Kruskal-Wallis检验。

结　　果

皮肤厚底检查

弥漫性SSc患者左、右侧前臂的表皮厚度高于正常对照组；左、右侧指背、手背、前臂、足背及左上臂的真皮厚度高于正常对照组；左、右侧指背、手背、前臂及足背的皮肤厚度高于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。两组手背皮肤超声检查见图1。

表1　12例弥漫性系统性硬化症患者和12例正常对照者表皮、真皮及皮肤厚度比较

改良Rodnan皮肤积分

弥漫性SSc组改良Rodnan皮肤积分为1、2和3者的表皮、真皮及皮肤厚度均高于正常对照组(均P<0.05)。弥漫性SSc患者改良Rodnan皮肤积分为1和2者的真皮及皮肤厚度高于改良的Rodnan皮肤积分为0者(P值分别为0.001、0.000)。改良Rodnan皮肤积分为2者的表皮厚度高于改良的Rodnan皮肤积分为0者(P=0.001)。其他各组间表皮、真皮及皮肤厚度差异无统计学意义(均P>0.05)(表2)。

讨　　论

应用改良Rodnan皮肤积分评估弥漫性SSc患者皮肤受累情况已在临床广为应用，但超声在SSc中的研究报道较少。最初研究应用10和15 MHz高频探头测量皮肤厚度，后频率提高到20、25、30 MHz。一般来说，随着探头频率增加，图像分辨力提高，使超声对皮肤检测也更为敏感，可能发现临床上不易观察到的细微变化[8]。高频超声测量皮肤厚度具有较好的准确性和可重复性，Scheja和Akesson[9]应用20 MHz探头测量了SSc患者手指、手及前臂皮肤厚度，发现超声测量手指的观察者间差异1%，手的观察者间差异4.2%，前臂的观察者间差异0.001 6%。应用临床Rodnan评分17个部位的皮肤，超声测量观察者间一致性为0.65～0.94，观察者自身一致性为0.55～0.96，超声测量皮肤厚度可以监测病情发展情况[8]。而且超声检查客观、简便易行，经培训后笔者测量1例患者全身17个部位的皮肤厚度耗时约10～15 min。现研究多用超声测量患者的手指、前臂、手等常见部位的皮肤(包括表皮和真皮)厚度[10]，并与改良Rodnan皮肤积分对比分析。测量患者全身17部位(包括双侧手指、手背、前臂、上臂、大腿、小腿、足背，及前额、胸壁、腹壁)的皮肤厚度，并分别测量表皮和真皮厚度目前仅见Moore等[8]的报道。Moore等[8]认为，与真皮厚度相比，表皮厚度测量变异大，而且各部位间无显著差异，研究中测量真皮厚度更恰当。本研究分别对17个部位的表皮、真皮及皮肤(包括表皮和真皮)厚度进行测量，发现弥漫性SSc患者和正常对照者间的表皮厚度仅在双侧前臂有显著差异，而真皮及皮肤厚度在双侧指背、手背、前臂及足背均有显著差异。笔者认为研究及临床应用中应测量真皮或皮肤厚度，这与Moore等[8]的结果一致。

表2　12例正常对照者和12例弥漫性系统性硬化症不同改良Rodnan皮肤积分患者表皮、真皮及皮肤厚度比较

有关皮肤厚度和改良Rodnan皮肤积分的研究，有些文献没有发现二者相关性[10]，也有文献认为局部皮肤厚度(手指、手、前臂、腿和胸壁)和局部及总的改良Rodnan皮肤积分相关[1，3]。本研究发现，真皮及皮肤厚度评分1、2和3高于正常对照组，评分1、2高于评分0，与Ihn等[11]结果类似。与Ihn等[11]的结果不同的是，本研究中评分0的真皮及皮肤厚度和正常对照组间差异无统计学意义，而Ihn等[11]发现评分0的皮肤厚度高于正常对照组，并认为超声测量皮肤厚度有助于弥漫性SSc早期诊断。原因可能与病例数及测量部位不同(Ihn等[11]研究3个部位分别为胸、前臂、手)有关，还有待进一步研究。

除皮肤厚度外，还有学者研究了SSc患者皮肤的超声特征，发现SSc患者皮肤比正常对照者厚、回声低，弥漫性较局限性SSc患者皮肤厚回声低[5]。在疾病不同阶段皮肤厚度和回声不同，早期水肿期患者皮肤厚回声低，与皮肤水肿和组织液增多有关，随着病程的发展，皮肤变薄回声增强，与组织液减少胶原合成增多有关，超声较皮肤评分能更早的发现皮肤水肿[1，5]，有助于SSc早期诊断、疗效及预后判断。皮肤回声还与组织硬化程度相关，炎性期、硬化期和萎缩期皮肤在超声上分别为等回声、高回声和低回声[12]。关于SSc患者皮肤超声回声特征还有待进一步研究。

本研究的局限性是病例数较少，皮肤厚度正常参考值及分布尚不明确。弥漫性SSc患者的皮肤较正常对照厚，超声测量皮肤厚度准确可靠，有助于评估弥漫性SSc患者皮肤改变。

(本文图1见插页Ⅰ)

[1]Hesselstrand R，Scheja A，Wildt M，et al.High-frequency ultrasound of skin involvement in systemic sclerosis reflects oedema，extension and severity in early disease[J].Rheumatology(Oxford)，2008，47：84-87.

[2]Balbir-Gurman A，Denton CP，Nichols B，et al.Noninvasive measurement of biomechanical skin properties in systemic sclerosis[J].Ann Rheum Dis，2002，61：237-241.

[3]Kaloudi O，Bandinelli F，Filippucci E，et al.High frequency ultrasound measurement of digital dermal thickness in systemic sclerosis[J].Ann Rheum Dis，2010，9：1140-1143.

[4]Abignano G，Aydin SZ，Castillo-Gallego C，et al.Virtual skin biopsy by optical coherence tomography：the first quantitative imaging biomarker for scleroderma[J].Ann Rheum Dis，2013，72：1845-1851.

[5]Akesson A，Hesselstrand R，Scheja A，et al.Longitudinal development of skin involvement and reliability of high frequency ultrasound in systemic sclerosis[J].Ann Rheum Dis，2004，63：791-796.

[6]Anonymous.Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis(scleroderma).Subcommittee for scleroderma criteria of the American RheumatismAssociation Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee[J].Arthritis Rheum，1980，23：581-590.

[7]LeRoy EC，Black C，Fleischmajer R，et al.Scleroderma (systemic sclerosis)：classification，subsets and pathogenesis[J].J Rheumatol，1988，15：202-205.

[8]Moore TL，Lunt M，McManus B，et al.Seventeen-point dermal ultrasound scoring system-a reliable measure of skin thickness in patients with systemic sclerosis[J].Rheumatology(Oxford)，2003，42：1559-1563.

[9]Scheja A，Akesson A.Comparison of high frequency(20 MHz) ultrasound and palpation for the assessment of skin involvement in systemic sclerosis(scleroderma)[J].Clin Exp Rheumatol，1997，15：283-288.

[10] Ch’ng SS，Roddy J，Keen HI.A systematic review of ultrasonography as an outcome measure of skin involvement in systemic sclerosis[J].Int J Rheu Dis，2013，16：264-272.

[11] Ihn H，Shimozuma M，Fujimoto M，et al.Ultrasound measurement of skin thickness in systemic sclerosis[J].Br J Rheumatol，1995，34：535-538.

[12] Nezafati KA，Cayce RL，Susa JS，et al.14-MHz ultrasonography as an outcome measure in morphea(localized scleroderma)[J].Arch dermatol，2011，147：1112-1115.