51例贝赫切特综合征合并动脉瘤患者临床特点

周佳鑫，吴秀华，王　立，郑文洁

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科，风湿免疫病学教育部重点实验室，北京 100730)

贝赫切特综合征(Behçet’s syndrome，BS)是一种累及多系统的自身免疫性疾病，其病理基础为血管炎，大、中、小血管均可受累。血管损害为BS常见临床表现，与静脉系统受累相比，BS动脉病变相对少见，约占患者总数的1%～7%，主要包括动脉瘤、动脉狭窄和闭塞[1-3]。尽管BS动脉病变少见，但无论哪种病变，尤其是合并动脉瘤时，均可能严重影响患者预后乃至危及生命。动脉瘤根据瘤壁结构可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。真性动脉瘤瘤壁由动脉内膜、中层和外膜3层血管壁组织构成；假性动脉瘤指动脉壁全层结构破坏或内膜中层破坏、仅残留主动脉外膜，动脉瘤壁没有完整动脉壁的3层结构；夹层动脉瘤指动脉内膜撕裂，动脉内膜和中膜之间形成假腔，动脉腔变为真腔和假腔的双腔状。

目前，国内外尚无针对BS合并动脉瘤患者的大规模病例分析报告。本文回顾性分析了自1997年10月至2014年11月北京协和医院51例BS合并动脉瘤住院患者临床、实验室检查特点和治疗情况，旨在提高临床医生对该类患者的认识。

对象和方法

对象

1997年10月至2014年11月在北京协和医院住院诊治的BS合并动脉瘤患者。所有患者均符合1990年贝赫切特综合征国际研究组标准[4]或2013年贝赫切特综合征国际标准[5]。动脉瘤诊断主要依据患者临床表现和影像学检查结果，包括超声检查、增强CT检查、CT血管成像、MRA和血管造影，并根据动脉瘤影像学特点分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。

方法

回顾性分析所有BS合并动脉瘤患者的临床资料和实验室检查结果，以及动脉瘤类型、部位、数目和相关的临床表现。以贝赫切特综合征当前活动表格[6]对发生动脉瘤时BS的病情活动进行评分。对所有患者治疗情况进行回顾。本研究经北京协和医院伦理委员会批准同意。

统计学处理

结　　果

一般情况

共纳入51例BS合并动脉瘤患者，男41例，女10例，男女比例为4.1∶1；BS起病年龄为(31.2±10.8)岁，动脉瘤确诊年龄为(36.5±11.7)岁，从BS起病到确诊为动脉瘤的中位时间为3.15(0～18.9)年。其中，2例以动脉瘤为BS首发表现。

动脉瘤情况

动脉瘤数目：51例患者共发现94个动脉瘤。其中，24例(47.1%)患者动脉瘤为单发，15例(29.4%)患者动脉瘤数目为2个，12例(23.5%)患者动脉瘤数目≥3个。

动脉瘤发生部位：发生动脉瘤排名前5位的位置依次为腹主动脉(25.5%)、肺动脉(19.1%)、股动脉(10.6%)、髂动脉(9.6%)和胸主动脉(6.4%)。

动脉瘤类型：真性动脉瘤占19.1%；假性动脉瘤占59.6%；夹层动脉瘤仅2例，占2.1%；19.2%分型不确定(表1)。

动脉瘤相关临床表现

最常见临床表现是受累动脉相应部位肿胀和疼痛，如腹痛、腹股沟肿物，下肢疼痛等。在4例冠状动脉瘤患者中，3例出现不稳定心绞痛或急性心梗(年龄分别为27.9、30.6和45.8岁)；另1例突发大量血性心包积液，不除外动脉瘤破裂所致。1例回结肠动脉假性动脉瘤患者临床表现为消化道出血。所有8例合并肺动脉瘤患者均出现咯血。2例患者在动脉瘤起病时无任何相关临床表现，这2例患者分别为无名动脉和腹主动脉受累。

表1　贝赫切特综合征合并动脉瘤患者动脉瘤位置、类型和数目

其他系统受累情况

51例患者均合并口腔溃疡(100%)，合并外阴溃疡者36例(70.6%)，合并皮肤损害36例者(70.6%)，合并其他类型血管损害者36例(70.6%)，针刺反应阳性者25例(49.0%)，眼部损害者6例(11.8%)，消化道受累者4例(7.8%)，心脏受累者4例(7.8%)，关节肿痛者3例(5.9%)，中枢神经系统受累者2例(3.9%)，周围神经系统受累者1例(2.0%)。患者动脉瘤起病时BS近期活动评分均值为(2.04±0.97)(0～5)分。

除皮肤黏膜损害外，其他血管病变为最常合并的重要脏器损害。51例患者中，36例合并一种或多种其他类型血管损害，其中动脉狭窄/闭塞21例(41.2%)，静脉血栓19例(37.2%)，静脉狭窄/闭塞6例(11.8%)，动脉血栓5例(9.8%)，浅静脉炎1例。

实验室特征

动脉瘤起病时，80.4%(41/51)患者炎性指标(红细胞沉降率或C反应蛋白)升高；红细胞沉降率为(35.2±23.4) mm/1 h，C反应蛋白为(40.8±37.9) mg/L。11例外周血白细胞计数升高，均值为(8.23±2.88)×109/L。51例中仅1例抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。10例检测抗内皮细胞抗体的患者中3例阳性。

治疗与转归

51例患者中，42例在动脉瘤起病时未使用激素和免疫抑制剂，7例应用糖皮质激素(剂量≤泼尼松15 mg/d或其等效剂量)，2例糖皮质激素剂量为泼尼松15～30 mg/d。

51例患者中，36例在诊断动脉瘤后加用大剂量糖皮质激素治疗(等效于泼尼松0.8～1.2 mg·kg-1·d-1)，2例接受激素冲击治疗(甲泼尼龙500～1 000 mg/d，静脉输注3 d，后序贯为大剂量激素)。

51例患者中，43例首选以环磷酰胺为基础的单药或者联合治疗，其他免疫抑制剂包括环孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶蛉、雷公藤、来氟米特和羟氯喹。

51例患者中22例未接受外科或介入手术治疗，12例接受支架植入术，7例接受动脉瘤切除术，6例接受动脉瘤栓塞术，2例接受支架植入联合动脉瘤栓塞术，1例接受支架植入联合动脉瘤切除术，1例肺动脉瘤患者接受右肺中下叶切除术。

51例患者住院期间死亡4例，2例死因为大咯血，1例可能为腹主动脉瘤破裂，1例主因冠状动脉瘤破裂。

讨　　论

血管病变是BS重要的临床表现之一，所以被纳入2013年贝赫切特综合征国际标准[5]。BS动脉病变病理基础为动脉内膜和外膜炎性反应，导致动脉狭窄/阻塞和动脉瘤形成[7]。张卓莉等[8]的大规模临床荟萃研究表明，我国BS患者男女比例为1.34∶1，动脉瘤发生率为2.5%。本研究51例BS合并动脉瘤患者男女比例为4.1∶1，虽无对照组，但提示男性BS患者可能更容易出现动脉瘤。Cho等[9]1项针对30例BS合并动脉瘤韩国患者的研究结果显示，从BS起病到诊断动脉瘤的平均时间为3.6年，本研究发现我国患者从BS起病到确诊为动脉瘤的时间中位数为3.15年。本研究患者多数在动脉瘤起病时未接受激素及免疫抑制剂治疗，动脉瘤起病时红细胞沉降率均值为(35.2±23.4) mm/1 h，C反应蛋白均值为(40.8±37.9) mg/L，BS近期活动评分均值为(2.04±0.97)分。这提示原发病活动可能为动脉瘤起病的诱因。

本研究中，BS患者动脉瘤最常发生于腹主动脉、肺动脉和股动脉，且27例(52.9%)患者动脉瘤数≥2个，Cho等[9]的研究和日本的一项荟萃分析研究均提示，30%～40%BS动脉瘤患者的动脉瘤数≥2个[10]。因此，BS动脉瘤患者应警惕多发动脉瘤可能。从动脉瘤的类型来看，本研究患者假性动脉瘤居多，这也与国外研究结果一致，考虑为BS所致血管炎对内膜严重损伤所致。

在本研究中，患者易合并其他类型血管损害，如动脉狭窄/闭塞(41.2%)、静脉血栓(37.2%)、静脉狭窄/闭塞(11.8%)和动脉血栓(9.8%)，此外还有1例患者出现浅静脉炎。Cho等[9]研究显示，40%动脉瘤患者会出现动静脉血栓。因此，BS合并动脉瘤患者也应警惕出现其他血管损害可能。

从临床表现来看，多数动脉瘤患者均表现为受累动脉相应部位的肿胀和疼痛，例如腹痛、腹股沟肿物、下肢疼痛等。值得注意的是，4例BS合并冠状动脉瘤患者中3例出现急性冠脉事件，3例患者年龄分别为27.9、30.6和45.8岁，且临床均无明确冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素。因此，若BS患者出现胸痛、胸闷、活动后气短等症状，应警惕冠状动脉受累可能。本研究中8例患者合并肺动脉瘤，临床均出现咯血，而另有文献回顾提示，93%BS合并肺动脉瘤患者会出现咯血[11]。因此，BS合并肺动脉瘤患者须高度警惕咯血风险。

关于BS合并动脉瘤的手术治疗，常选方案包括血管内支架植入术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术。由于血管炎性反应导致手术难度增加和术后新发假性动脉瘤风险增大[12-13]，BS合并动脉瘤的手术治疗对于外科医生具有很大挑战。Kalko等[14]推荐，最好在控制原发病炎性反应后再行外科手术或介入治疗，以减少术后并发症风险。然而，很多情况下，BS合并动脉瘤患者由于病情急重，常不具备择期手术条件，此时应在行介入或手术治疗同时积极使用糖皮质激素和免疫抑制剂控制基础疾病。

Saadoun等[15]的1项关于101例BS合并动脉受累的长期预后研究结果显示，101例患者平均随诊7.6年，14例(13.5%)患者死亡，其中8例为动脉瘤患者(肺动脉瘤3例，胸主动脉瘤3例，腹主动脉瘤1例，颅内动脉瘤1例)。本研究患者住院期间死亡4例，2例死因为大咯血，1例可能为腹主动脉瘤破裂，1例冠状动脉瘤破裂，提示动脉瘤是BS患者死亡的高危因素。但关于本研究患者长期预后情况还有待进一步研究。

总之，动脉瘤为BS的严重合并症之一。BS合并动脉瘤患者应警惕多发动脉瘤及合并其他血管损害的可能。治疗方面需积极控制原发病，必要时在此基础上进行手术或介入处理。

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