系统性红斑狼疮合并选择性IgA缺乏症4例并文献复习

王卓龙，陶　怡

(广州医科大学附属第二医院风湿病科，广州 510260)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种累及全身多个器官系统的自身免疫性疾病，其患者血清中存在抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)、抗双链DNA(double-stranded DNA，dsDNA)抗体等多种自身抗体。SLE的发病与遗传和环境因素有关[1]。

选择性IgA缺乏症(selective immunoglobulin A deficiency，SIgAD)是指任何年龄超过4周岁患者出现选择性IgA缺乏，而其他血清免疫球蛋白(IgG、IgM)水平正常且能排除导致低γ球蛋白血症的其它原因的疾病[2-3]。SIgAD是原发性免疫缺陷病中最常见的类型[2]，我国SIgAD发病率约为1∶10 000[4]。SIgAD患者常在患其他疾病就诊时确诊。有关SLE合并SIgAD国外已有报道，但目前国内报道较少[5-7]。为此，本文报道4例SLE合并SIgAD病例，并对相关文献进行复习，以提高临床医务工作者对其认识。

对象和方法

研究对象

纳入对象为2006年1月至2013年3月广州医科大学附属第二医院收治的4例SLE合并SIgAD患者。SLE诊断采用美国风湿病协会1997年修正的SLE诊断标准[8]。SIgAD诊断标准：血清IgA水平<0.07 g/L，而其他血清免疫球蛋白(IgG、IgM)水平正常，同时排除导致低γ球蛋白血症的其他原因[2-3]。

研究方法

收集患者临床资料包括年龄、性别、SLE表现、自身抗体、血清IgG、IgA、IgM结果、治疗和转归等。

结　　果

基本资料

4例患者均为女性，年龄20～48岁，3例有反复上呼吸道感染史。SLE患者中合并SIgAD发生率为0.51%(4/780)。

临床表现

4例均有关节炎、肾炎，3例有颧部红斑，脑梗塞、光过敏、胸腔积液各1例。

辅助检查

贫血者3例，外周血白细胞计数减少者1例，ANA和抗ds-DNA抗体阳性者各4例，抗Sm抗体、抗SSA抗体和抗心磷脂抗体(anti-cardiolipin antibody，ACA)阳性者各2例。4例患者IgG和IgM均正常，IgA均低于0.07 g/L。

治疗和转归

经糖皮质激素、羟氯喹、吗替麦考酚酯、人免疫球蛋白等治疗，3例好转，1例因感染性休克死亡。1例患者经治疗后IgA水平升至0.07～0.18 g/L(表1)。

讨　　论

多数检测方法在IgA水平<0.07 g/L时检测不出[2]。本文报道的4例患者经多次检查其血清IgA水平均<0.07 g/L，而IgG、IgM水平正常，符合SIgAD诊断。

表1　4例系统性红斑狼疮合并选择性IgA缺乏症患者临床资料

ANA：抗核抗体；ds-DNA：抗双链DNA抗体；ACA：抗心磷脂抗体；Pre：糖皮质激素；HCQ：羟氯喹；MM：吗替麦考酚酯；—：资料缺失

IgA分为IgA1和IgA2两种亚型。血清中IgA为IgA1，主要以单体形式存在。IgA2为分泌型，合成和分泌的部位包括肠道、呼吸道、乳腺、唾液腺和泪腺。分泌型IgA是参与黏膜局部免疫的主要抗体，在人体黏膜局部抗感染中起重要作用。血清型IgA缺乏可导致分泌型IgA缺乏。SIgAD患者可无症状，或伴随反复慢性呼吸道感染、消化道感染和自身免疫性疾病，慢性感染后可形成支气管扩张和肺气肿[2，9]。部分SIgAD患者伴有IgG2缺陷。本文报道的3例患者平时易出现呼吸道感染，1例因严重感染导致死，与文献报道类似[5- 6]。

人类IgA1和IgA2两种亚型其重链恒定区分别由14号染色体上α1基因和α2基因编码。SIgAD患者通常α1和α2基因正常，发生SIgAD可能与B细胞、辅助T细胞、抑制性T细胞内在缺陷有关[2]；还可能与产生IgA的B淋巴细胞出现成熟障碍，使其不能表达成熟IgA，仅表达不成熟的IgA和IgM、IgD有关[10]。SIgAD患者病情严重时常伴IgG2、IgG4、IgE缺乏[2]。此外，细胞因子网络异常如白细胞介素(interleukin，IL)- 4、IL- 6、IL-7、IL-10、转化生长因子(transforming growth factor，TGF)-β和IL-21缺乏也可能与SIgAD有关[11-12]。

SIgAD患者易合并自身免疫性疾病，包括1型糖尿病、SLE、类风湿关节炎、自身免疫性肝病、自身免疫性甲状腺疾病、自身免疫性血细胞减少、ACA综合征、无症状性自身抗体阳性状态等[12-14]。文献报道，SLE患者患SIgAD是普通人群的30倍[4，15]。儿童SLE患者合并SIgAD发生率为5.2%，成年SLE患者合并SIgAD发生率为2.6%[7]。本研究发现，SLE患者合并SIgAD发生率为0.51%(4/780)。

有关SLE合并SIgAD与人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)相关性研究已有报道。瑞典6例SLE合并SIgAD患者均为带有HLA-B8、DR3、DQ2基因的杂合子[12]。另有报道5例英国SLE合并SIgAD患者中1例基因为HLA-B8、DR3、DQ2纯合子，1例基因为HLA-DR3纯合子[12]。

SLE合并SIgAD患者除易出现呼吸道感染外，与不伴SIgAD的SLE者临床表现无明显差异[7，13]。本文报道病例与文献类似(表2)。部分SIgAD合并SLE患者出现多种自身抗体。国内文献报道的8例SIgAD患者中5例患者ANA阳性，4例患者抗ds-DNA抗体阳性，2例患者抗核糖核蛋白(ribonucleoprotein，RNP)抗体阳性，3例患者抗SSA抗体阳性[16]。与SLE不伴SIgAD患者不同的是，部分SLE合并SIgAD患者可出现抗IgA抗体[7，17]。

表2　系统性红斑狼疮合并选择性IgA缺乏症患者临床资料比较

临床表现和实验室检查以“阳性例数/观察例数”表示；—：资料缺失

对SLE合并SIgAD患者监测血清免疫球蛋白水平是有益的。使用抗生素和补充人免疫球蛋白有助于防治感染[12-13]。由于部分患者存在抗IgA抗体，输血治疗可引起严重不良反应，尽管发生率低[7，12，18]，但仍需谨慎。

部分患者经治疗SLE病情缓解后，其IgA水平可能发生变化。何晓明等[19]报道，给予1例难治性SLE合并SIgAD患者行自体外周血干细胞移植及CD34+细胞分选治疗，随访24个月发现患者除SLE相关症状获得满意缓解、实验室检查指标恢复正常外，其血清IgA水平也逐渐恢复至接近正常水平。本文中有1例患者经治疗缓解后IgA水平为0.07～0.18 g/L。

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