TDP联合利多卡因减轻嵌甲患者拔甲后机械清创疼痛的效果

胡艳红 沈世琴 李霞 向勤 罗梅

TDP联合利多卡因减轻嵌甲患者拔甲后机械清创疼痛的效果

胡艳红 沈世琴 李霞 向勤 罗梅

目的 观察TDP联合利多卡因减轻嵌甲患者拔甲后机械清创疼痛的效果，为提高清创效果提供一种简便的方法。方法 将在门诊伤口护理中心就诊的99例嵌甲患者随机均分为A组、B组和C组（n=33），研究期间脱落6例，最终A组31例、B组32例、C组30例。A组清创前给予利多卡因湿敷创面联合TDP照射10min；B组清创前给予生理盐水湿敷创面联合TDP照射10min；C组清创前给予利多卡因湿敷创面10min。观察术后第2、3、4、5次换药时3组患者NRS评分的变化。结果 清创前A组与B组、C组患者疼痛感比较差异无统计学意义，清创中、清创后A组与B组、C组比较显著减轻了清创疼痛，差异有统计学意义（P＜0．05）。治疗后9d，A组完全治愈率为29．0%(9/31)，B组完全治愈率为12．5%(4/32)，C组完全治愈率为13．3%(4/30)，A组显著提高了完全愈合率，差异有统计学意义（P＜0．01）。结论 TDP联合利多卡因可有效减轻拔甲术患者清创疼痛，提高机械清创的效果。

拔甲；清创；疼痛；TDP；利多卡因

疼痛伴有强烈的情绪反应，在清创换药时尤其容易产生。嵌甲患者受炎症刺激，多伴有不同程度的炎性肉芽增生及甲绉增厚现象，因此，在拔甲时要进行甲绉部分清理以减少复发率[1]。这类患者的创面相对普通拔甲者较大，加之甲绉神经末梢丰富，在急性炎症期换药将不可避免的出现强烈的清创疼痛反应。利多卡因属酰胺类局麻药，具有镇静、弥散广、起效快等优点，已有报道拔甲患者换药时创面湿敷利多卡因3min即可有效减轻清创疼痛[2]，但在实际应用中大多患者陈述疼痛程度仍在中度偏上。TDP（特定电磁波谱）是一段远红外线波谱，应用于伤口治疗具有减痛促愈的辅助效果[3]，与利多卡因联合应用时其温热效应、渗透效应可有效增强麻醉效应。本研究旨在探讨TDP与利多卡因联合应用对减轻拔甲患者清创疼痛的效果，为清创时的疼痛干预提供依据。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选取2013年1月～2013年10月在门诊伤口护理中心就诊的99例拔甲患者为研究对象，均取得知情同意，自愿参与本研究。

1．1．1 纳入标准 （1）14～30岁，有正常理解能力，无神经系统疾病、精神病史和认知障碍。（2）伴有感染、红肿，肉芽增生，需行拔甲术者。（3）术后创面0．3～2．0cm2，局部感染范围仅限甲绉。（4）换药时间均等。（5）使用的换药敷料相同。（6）换药前未使用任何镇痛药物。（7）每次换药均采用器械搔刮及棉球擦洗的清创方法。（8）换药取下敷料时疼痛得分＞7分，生理盐水擦洗甲床时疼痛得分＞6分。

1．1．2 排除标准 （1）有神经或认知功能障碍，不能对疼痛做出准确评估者。（2）正在服用/要求服用镇痛药物或有镇痛效果的药物。（3）对利多卡因过敏或对其他局麻药过敏者，可能使用与利多卡因存在配伍禁忌的药物。（4）孕妇、哺乳期女性。（5）有TDP使用禁忌证患者，包括足部外伤有内固定或外固定患者。（6）局部感染超过甲绉，到达趾腹者。

1．1．3 剔除标准 （1）研究期间自愿退出者。（2）患者依从性差或因其他原因不能完成规定治疗者。

1．2 方法

1．2．1 换药方法 本研究将符合纳入标准的99例拔甲患者随机均分为A组、B组和C组（n=33），研究期间脱落6例，最终A组31例、B组32例、C组30例。考虑到拔甲术后第1次换药难免有创面出血，止血敷料取出后不宜清创等因素，从术后第2次换药开始，A组清创前根据创面面积使用等大的2%利多卡因单层纱布（厚度＜1mm）湿敷创面联合TDP照射10min，灯头距离创面30cm；B组清创前根据创面面积使用等大的生理盐水单层纱布（厚度＜1mm）湿敷创面联合TDP照射10min，灯头距离创面30cm；C组清创前根据创面面积使用等大的2%利多卡因单层纱布（厚度＜1mm）湿敷创面10min。为了减少操作方法的误差，所有患者换药均由研究者本人实施，保证资料的一致性。

1．2．2 评价指标 （1）数字评估量表(NRS)：NRS通常采用0～10个数字对疼痛程度进行分级，分值越高，表明疼痛强度越大，0为无疼痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。疼痛计分在每次换药的3个时点进行：①清创前：生理盐水棉球擦洗时；②机械清创时；③清创后生理盐水棉球清洗时。（2）愈合率：计算9d后各组患者伤口愈合情况，愈合率=愈合例数／组内全部完成规定治疗者总例数×100%。所有被试患者在术后第2、3、4、5次换药时均需接受以上2组观察指标的数据采集工作。

1．3 统计学方法 使用SPSS15．0软件进行统计学分析。计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3组嵌甲患者清创前、中、后疼痛评分变化情况 采用数字等级评分表（numerical rating，NRS）对3组患者每次换药各研究时点进行测量和记录，A组在减轻机械清创时疼痛方面与B、C组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 3组患者每次换药各研究时点疼痛比较（x±s）

2．2 愈合率 3组患者经过9d换药后，完全愈合例数分别为A组9例，占29%；B组4例；占12．5%；C组4例，占13．3%。A组显著提高了完全愈合率，差异有统计学意义（P＜0．01）。

注：与B、C组比较，bP＜0．01

3 讨论

3．1 TDP联合利多卡因减轻拔甲后清创疼痛感觉反应的效果 盐酸利多卡因为无色澄明液体，具有浸润、表面麻醉的作用。有研究报道，利多卡因喷雾可有效减轻清创时的疼痛和不适[4]，但适用于无明显感染、红肿的病例，对于嵌甲类感染伤口效果欠佳。也曾有人利用促渗性水溶性氮酮提高利多卡因麻醉效应[5]，但此操作繁琐，不适用于繁忙的临床工作。而局部组织浸润作用的强度关系到麻醉镇痛效果，传统纱布湿敷可有效锁住利多卡因水分，因而得到广泛运用[6-7]。TDP治疗作用[8]的基础是温热效应，能升高组织温度，增强物质代谢和细胞活力，促使利多卡因深透入甲床及甲绉软组织，引起组织热深层效应，达到降低神经兴奋性、减轻拔甲后清创疼痛感觉反应的效果。NRS测评结果显示，利多卡因表面麻醉可以减轻清创带来的疼痛反应，效果优于TDP联合生理盐水组，但与TDP联合利多卡因组对比，差异有统计学意义，表明TDP可以提高利多卡因渗透组织的能力，增强利多卡因的麻醉效应。

3．2 清创疼痛对拔甲患者情绪反应的影响 机械清创除给患者带来明显的疼痛感觉反应外，还伴有强烈的情绪反应。不少患者在换药前紧张、焦虑情绪激增，甚至在前1天想到器械搔刮就夜不能寐，这在一定程度上影响清创效果，还有可能致使清创停滞。综合NRS测评结果，第2次换药时，清创疼痛对3组患者的影响没有发生显著变化，而从第3～5次时，A组患者表示清创疼痛对他们的情绪影响显著减轻，B、C组则出现在第4～5次换药时。这表明，当疼痛感觉反应得到显著缓解时，该疼痛对患者的情绪、睡眠、生活的影响才会减轻。

3．3 愈合率对疼痛的影响 有效地干预技术可缩短患者的愈合时间，9d后A组愈合例数显著多于B组和C组。换药期间患者对伤口愈合进展的了解有效减轻了患者的心理压力，增强了患者换药的自信心和接受能力，同时也减轻了操作者的治疗压力，提高了治疗质量。

[1] Chapeskie H，Kovac JR．Soft-tissue nail-fold excision：a definitive treatment for ingrown toenails[J]．Can J Surg，2010，53(4)：282-286．

[2] 孟凡慧，王嘉茹，王丽华．利多卡因湿敷减轻拔甲伤口换药疼痛的临床研究[J]．解放军护理杂志，2004，21(6)：l8-19．

[3] 蒋琪霞，李晓华，周昕,等．红光和红外线辅助治疗创伤性伤口减痛促愈效果观察[J]．护理学杂志：外科版，2012(11)：19-22．

[4] 张译文，陈湘玉，吴玲．利多卡因表面麻醉减轻切开排脓伤口机械清创疼痛的效果[J]．解放军护理杂志，2012，29（4B）：1-4．

[5] 刘佳，于瑞英，陈锦,等．敷料更换过程疼痛对伤口愈合速率的影响[J]．解放军护理杂志，2011,28（9A）：22-24．

[6] 林艳霞，吕传芳，林海荣．2%利多卡因湿敷减轻感染伤口换药疼痛的研究[J]．中国误诊学杂志，2007(27)：6491-6492．

[7] 吴东英．2%利多卡因湿敷Ⅱ°以内皮肤损伤减轻清创疼痛的观察[J]．临床护理杂志，2012(6)：74-75．

[8] 顾新,李晶．TDP与红外线热效应及电流感觉阈的对比研究[J]．中华物理医学与康复杂志，1995(3)：174．

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．32．009

重庆 400042 第三军医大学大坪医院野战外科研究所门诊部（胡艳红 沈世琴 李霞 向勤 罗梅）

沈世琴 E-mail:sh0706@163.com