针刺配合中药联合治疗前部缺血性视神经病变的系统评价

庞 午 张铭连 李 亚 孟兢晶

针刺配合中药联合治疗前部缺血性视神经病变的系统评价

庞 午1张铭连2李 亚1孟兢晶1

目的综合评价针刺联合中药疗法对治疗前部缺血性视神经病变的有效性。方法计算机检索Medline/PubMed、中国生物医学文摘（CBM）、中国知网（CNKI）、中文期刊全文（VIP）及万方数字化期刊全文等数据库中建库至2014年11月以前，公开发表的针刺配合中药联合治疗前部缺血性视神经病变的随机对试验。应用RevMan 5.2.7软件进行循证医学评价。结果符合纳入标准的文献9篇，共796只眼，针刺联合中药疗法优于单纯常规药物治疗，差异有统计学意义：总有效率比值比（OR）=3.50，95%可信区间（CI）2.41～5.09；视野缺损范围均数差（MD）=-8.33，95%CI-11.48～-5.17；平均光敏感度MD=2.07，95%CI 1.02～3.13。结论针刺联合中药治疗前部缺血性视神经病变疗效优于单纯常规药物治疗，但因本次纳入文献数量和质量存在一定局限，未来仍需多中心大样本的临床试验，以提高针药联合疗效的证据强度。

针刺；中药；前部缺血性视神经病变；系统评价

前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）由睫状后短动脉循环障碍引起，以视盘水肿、无痛性突然视力下降及视野缺损为临床特征〔1-2〕，多发生于中老年人，其病程长、预后差，若不及时治疗可导致视神经纤维变性和坏死，最终导致患者视功能严重损害。目前，对AION的治疗除针对病因治疗外，药物多采用糖皮质激素、扩张血管药剂、营养视神经药物等，但疗效不一。近年来，针刺配合中药联合治疗AION在国内已有不少的报道〔3-11〕，但其有效性仍需要大样本研究证实，且总结其治疗有效性的系统评价尚未见报道，为获得其治疗AION的最佳证据，本研究采用系统评价的方法对针刺配合中药治疗缺血性视神经病变的随机对照试验进行循证医学评价，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 文献检索方法

本研究使用主题词和非主题词相结合的检索策略，以“缺血性视神经病变、针刺、针灸、中药、随机、对照”等检索词，计算机检索Medline、Web of Science（WOS）、中国生物医学文摘（CBM）、中国知网（CNKI）、中文期刊全文数据库（VIP）及万方数字化期刊全文等数据库并追溯相关文献，提高查全率，检索时限均为建库至2014年10月。

1.2 文献筛选

由2名研究人员按纳入和排除标准独立筛选文献，如有异议通过谈论或由第三名研究人员仲裁解决。纳入标准:（1）研究对象为前部缺血性视神经病变的患者。（2）干预措施为针刺联合中药治疗，对照组为单纯药物常规治疗。（3）研究结果为视野、平均光敏度为评价指标的随机对照试验（RCTs）。排除标准:非随机对照试验；报告数据不完整且联系作者未果；重复发表文章；有颅内占位、屈光系统严重混浊、合并其他严重的眼底病变、严重心肝肾功能损害及患有精神病的研究对象。

1.3 资料提取

2名研究人员独立提取研究信息，提取内容主要包括:（1）纳入文献作者及发表年；（2）纳入病例数、眼数、病情；（3）文献相关质量评价；（4）纳入对象社会人口学资料如“年龄、性别”等；（5）干预措施的方式、内容、疗程及随访情况等；（6）视力检查的相关结局指标，视力、视野、平均光敏度等。

1.4 数据处理

应用RevMan 5.2.7软件，据异质性分析结果，选择固定效应模型或随机效应模型对数据进行合并及计算，总有效率采用比值比（OR）及其95%可信区间（95%CI），视野缺损范围（%）及平均光敏度（dB）采用均数差（MD）及其95%CI表示合并效应量，采用I2对异质性进行定量分析。

2 结果

2.1 文献检索结果和方法学质量评价

通过数据库初检获得文献37篇，通过阅读标题、摘 要和全文，28篇因下列原因被排除:（1）不属于RCTs；（2）重复发表；（3）研究目的与本研究关系不密切。最终纳入9篇文献〔3-11〕，共667例患者，796只病眼。所有纳入试验均采用平行设计，有明确诊断标准，所有文献均只叙述采用“随机分组”，未采用盲法，全部研究均将结局指标综合起来作为疗效的判断标准。纳入研究的基本特征与质量评价见表1、表2。

2.2 总有效率

所纳入的9篇文献中，全部报告了针刺配合中药与单纯常规药物治疗AION的总有效率，合并结果显示各研究间存在统计学异质性可能性小（P=0.96，I2=0%），采用固定效应模型进行meta分析，结果示针刺联合中药组总有效率优于常规治疗组，差异有统计学意义，OR=3.50，95%CI:2.41～5.09（图1）。

表1 纳入研究的基本情况

2.3 视野缺损范围和平均光敏度

共有3篇文献〔6，8，10〕报告了视野缺损范围，合并结果显示各研究间存在统计学异质性可能性小（P= 0.79，I2=0%），采用固定效应模型进行meta分析结果显示，针刺联合中药组视野缺损范围小于常规治疗组，MD=-8.33，95%CI:-11.48～-5.17。所纳研究中，2篇文献〔4，10〕报告了平均光敏度结果，meta结果提示，针刺配合中药组视野平均光敏度优于单纯常规药物治疗组，MD=2.07，95%CI:1.02～3.13（图2，图3）。

表2 纳入研究的质量评价

图1 针刺联合中药组（干预组）与单纯药物组（对照组）治疗AION总有效率比较的森林图AION:前部缺血性视神经病变

图2 针刺联合中药组（干预组）与单纯药物组（对照组）治疗AION后视野缺损范围（%）比较的森林图AION:前部缺血性视神经病变

图3 针刺联合中药组（干预组）与单纯药物组（对照组）治疗AION后视野MS（dB）比较的森林图AION:前部缺血性视神经病变MS:平均光敏感度

图4 所有纳入文献的偏倚倒漏斗图

2.4 发表偏倚

所纳入的9篇文献〔3-11〕中，对总有效率评价效果进行漏斗图检验发表偏倚，结果示，研究较为均匀对称的分布在中线两侧，提示其存在发表偏倚的可能性较小（图4）。

3 讨论

随着由于社会发展，人们的饮食结构改变，高血压、糖尿病、高血脂等患病率提升，AION的发病趋势亦不断增高。而目前治疗主要从病因入手，临床上多应用改善微循环、营养视神经及糖皮质激素药物等联合治疗，取得了一定的临床效果，但单纯应用常规药物可能对人体产生不良作用，如长期应用糖皮质激素可对血糖、血压等全身产生不良影响，血管扩张剂则加重了无视杯患者视盘的水肿等〔12〕。

AION的发病与许多全身因素导致局部血供不足有关，常见病因有:（1）血管退行性改变；（2）血管炎性闭塞；（3）血液成分黏度改变；（4）失血；（5）眼压增高〔13〕。本病属于中医“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴，视力急降者为“暴盲”，视力下降程度较轻者则为“视瞻昏渺”〔14〕。归纳9篇文献中前部缺血性视神经病变的辨证用药，主要为气虚血瘀型——补阳还五汤，气滞血瘀型——血府逐瘀汤和活血明目汤，肝郁气滞型——逍遥散、疏肝明目饮、疏肝行气为主的中药方和疏肝解郁通络中药方，阴虚阳亢型——育阴潜阳通脉汤。补阳还五汤能够补气行血，通络明目，有研究〔15〕认为补阳还五汤具有增加血小板内环磷酸腺苷的含量，抑制血小板聚集和释放反应，抑制和溶解血栓，以改善微循环。血府逐瘀汤能够活血化瘀，扩张血管，降低血液黏度，改善眼部微循环，恢复视功能。肝郁气滞型多以逍遥散为主方加减，逍遥散及疏肝行气明目的中药方能够疏肝解郁，行气通络，改善视神经缺血缺氧的状态，提高视力，扩大视野，改善视功能。育阴潜阳汤则能够平肝潜阳，补益精气，疏导气血，使神光发越，恢复视功能。9篇文献中的药物，常见药物有补气药，如黄芪、白术、茯苓，可补益中气，益精明目，亦可行气血，消郁滞；活血药，如当归、川芎、桃仁，可活血消瘀，有效降低血脂和全血黏度，增加血流量，改善视盘供血；疏肝行气药，如柴胡、香附、枳壳，可疏肝理气作用，使气行则血行；祛风药，如蝉蜕、木贼、防风，可驱邪解郁，开启玄府，发越神光；利湿药，如泽兰、益母草、车前子，可利水渗湿，改善视盘水肿情况；滋阴药，如地黄、麦冬、枸杞子，可滋阴益精；清热药，如栀子、菊花、桑叶，可清热明目，亦有知母、黄柏，可清泻相火。潜阳药，如龙骨、牡蛎，可平肝潜阳；通络药，地龙、钩藤，可平肝熄风，通络明目。通过中医辨证论治，使人体阴平阳秘，精沛神足，窍通目明。

9篇文献中针刺常见穴位有睛明、球后承泣、太阳、风池、攒竹、瞳子髎、丝竹空、合谷、足三里、三阴交、光明。针刺能够调节眼部血管运动功能，有效解除血管平滑肌痉挛，扩张血管，改善眼部循环，从而营养视神经，改善视功能〔16-17〕。

本次meta分析结果显示针刺联合中药治疗AION能够有效提高患者视力，改善患者视功能，且疗效优于单纯常规西药，可为临床实践和决策提供比单个研究更为可信的循证证据。但由于本次纳入的文献质量较低，故上述结论应用于临床需慎重。从纳入的研究来看，本研究存在一定的局限性:（1）本次系统评价未检索到英文相关文献，所纳入的研究均为国内文献，故一定程度上存在语言偏倚。（2）纳入研究质量不高，各研究使用随机分组的方法均未表述，分配隐藏不清楚，是否随访未汇报。（3）纳入的9个研究中，均认为AION属于气滞血瘀或气虚瘀阻证型，虽然均应用针刺疗法和中药，但是因辨证角度和个体差异，所选中药方剂加减及针刺选穴不完全相同，可能会存在一定的临床异质性。

综上所述，针刺联合中药治疗AION的疗效优于单纯常规西药，且毒副作用小于单纯常规西药，是治疗AION的较好选择。但受纳入研究的质量所限，今后有必要进一步开展高质量、大样本临床对照试验，在研究设计时严格随机化原则，重视分配隐藏，系统报告治疗AION前后的结果数据，并开展大样本针刺联合中药治疗AION的随访研究，观察长期疗效，以更为可靠、准确的证据指导AION临床治疗。

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Acupuncture combined with Chinese medicine treating anterior ischemic optic neuropathy:A meta-analysis

PANG Wu，ZHANG Minglian，LI Ya，et al.Ophthalmology Department，Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China

OBJECTIVE To evaluate the efficacy of acupuncture combined with Chinese medicine treatment for anterior ischemic optic neuropathy（AION）.METHODS Medline，Web of Science，Chinese Biomedical Literature（CBM），China Academic Journal Network Publishing（CNKI），China info and VIP were retrievaled on the RCTs of acupuncture combined with Chinese medicine treatment for anterior ischemic optic neuropathy，time limitation from database established to November，2014，RevMan 5.2.7 was used to analysis the data.RESULTS Nine researches and 796 eyes were selected for the study.Analysis data showed an overall OR comparing the acupuncture combined with Chinese medicine to control condition was 3.50，95%CI:2.41～5.09；Visual field defects:MD=-8.33，95%CI:-11.48～-5.17；Visual acuity:MD=2.07，95%CI:1.02～3.13.CONCLUSIONS Associated acupuncture and traditional Chinese medicine therapy was effective for AION.Due to limitations of the quantity and quality of included studies，this conclusion has yet to be carried out in large，multicenter study to verify.

acupuncture；traditional Chinese medicine；anterior ischemic optic neuropathy；meta analysis

R774.6

A

1002-4379（2015）04-0241-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.003

国家自然科学基金项目（81473733）；河北省自然科学基金项目（H2014108029）

1天津中医药大学，天津300193

2河北省眼科医院，邢台054000

张铭连，zhmlyk@sohu.com