内镜下食管静脉曲张结扎术后再出血的分析

杨悦军 朱志华 余德兰

内镜下食管静脉曲张结扎术后再出血的分析

杨悦军 朱志华 余德兰

目的研究内镜下食管静脉曲张结扎术治疗后再出血对患者的生存影响。方法选取梧州工人医院消化内科接收诊治的60例行食管静脉曲张结扎术治疗的患者；对患者的临床治疗资料、再出血的因素、特点及对患者生存的影响进行回顾性分析。结果内镜下食管静脉曲张结扎术后再出血发生率为16.7%，有70.0%的患者发生在术后4～9 d；死亡率约在60.0%。Child Pugh A、B、C三个分级间再出血发生率比较随级别递升而增高（P＜0.01），MEDL不同阶段评分，患者生存期限比较F=4.49，P＜0.05，数据之间具有显著统计学差异。结论①内镜下食管静脉曲张结扎术患者术后再出血患者死亡率较高，出血量大；②临床对行内镜下食管静脉曲张结扎手术治疗的患者应尽早在术前明确出血因素，并对术后再出血的高危因素进行排查，积极采取预防性措施，改善病情预后，提高患者生存率。

内镜；食管静脉曲张结扎术；再出血；生存影响

食管静脉曲张破裂引起的出血在临床上属于危急重症，肝硬化患者中约有1/3合并食管静脉曲张破裂出血，其亦是肝硬化患者死亡的主要因素，其死亡率达40.0%～60.0%[1]。目前，临床采用内镜下食管静脉曲张结扎术治疗，大量临床研究证实其具有显著疗效，安全性高、操作简单、易于掌握，可作为首选治疗方式在食管静脉曲张破裂出血患者中应用。但部分患者存在术后再出血现象，情况危急对患者的生命安全造成严重影响。国内外相关文献均对食管静脉曲张结扎术后再出血的因素进行研究，但研究结果不一，部分文献记载术后再出血发生率高[2-3]。为此，对梧州工人医院消化内科近两年收治的60例行食管静脉曲张结扎术治疗的患者再出血发生情况进行回顾性分析，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

实验对象的选取为梧州工人医院消化内科在2012年12月至2013年3月接收诊治的60例行食管静脉曲张结扎术治疗的患者，其中男性患者38例，女性患者22例，年龄在20～70岁，平均（56.3±10.7）岁；病程在3～15年，平均（7.8± 3.4）年；酒精性肝炎8例、丙型肝炎15例、乙型肝炎32例、其他5例。所有患者入院病历均完整，临床诊断均与《病毒性肝炎防治方案》[4]中的诊断标准相符，经胃镜检查结合临床表现确诊；排除内镜下食管静脉曲张硬化术、组织胶注射治疗等患者以及门静脉纤维化、畸形、布加综合征等引起的食管静脉曲张破裂治疗的患者。取得患者或家属的同意后，在其知情自愿的情况展开研究。

二、方法

1.治疗方式

所有患者均接受内镜下食管静脉曲张结扎术，内镜为日本OLYMPUS进口，型号为XQ20，结扎器为6连发结扎器（Wilson cook）。肝硬化以及肝癌上消化道出血史的患者在内镜辅助下完成食管静脉曲张结扎，曲张严重的患者则采用预防性结扎，分别在术后7～15 d复查，若仍残留曲张的静脉，则需要再次进行结扎治疗，直至其消失或好转。术后再出血患者以病情为基础选择药物、内镜下食管静脉曲张硬化术、内镜下食管静脉曲张结扎术等方式进行治疗。进食流质饮食，避免剧烈运动。

2.调查方式

采用本院自行设计的调查表对患者的再出血发生率、出血量、终末期肝病模型MEDL评分、Child Pugh分级以及患者的预后情况等进行调查分析[5]。调查表信度检验中，内容的有效度在0.9，重测信度值在0.8，可行性较高。

三、统计学处理

研究数据纳入2011版EXCEL通过校对后经SPSS 17.0软件包进行处理，计量资料以x±s表示，采用F检验；计数资料以%表示，采用χ2检验；检验标准为P＜0.05为统计学具有显著差异。

结果

一、患者治疗后再出血共计10例，约占16.7%，见表1。

表1 患者术后再出血发生时间与构成比分析

二、再出血经治疗后，胃镜检查预后情况分析10例患者治疗后好转4例，约占40.0%；死亡6例，约占60.0%。其中死于出血4例，死于其他原因2例。

三、患者Child Pugh分级和再出血的关系分析

60例患者不同Child Pugh分级再出血发生率以及出血量比较见表2。

表2 患者不同Child Pugh分级间再出血发生率及出血量比较

四、终末期肝病模型MEDL评分与再出血关系分析

MEDL评分在7分及以下的患者平均生存期限在（3.8± 2.1）年；MEDL评分在7～9分之间的患者平均生存期限在（3.0±1.9）年；而MEDL评分在9分及以上的患者的平均生存期限在（2.1±1.1）年。不同评分阶段进行比较F=4.49，P＜0.05，存在显著的差异。

讨论

食管静脉曲张主要是因为肝硬化门静脉的高压与侧支循环的创建及开放，病情的严重程度由门脉压力密切相关[6]。食管静脉曲张破裂引起出血主要是肝硬化患者的主要并发症和死亡因素，内镜下食管静脉曲张结扎术逐渐取代其他治疗方式成为临床对食管静脉曲张引起出血的一线治疗方式，针对既往有出血史以及急性出血的患者均有效果。其治疗主要是通过结扎的方式导致组织的凝固性坏死，进而阻断血液供应，最后控制出血。

内镜下食管静脉曲张结扎术通过瘢痕组织取代静脉曲张存在的黏膜下层空间，进而控制出血；同时结扎造成的黏膜下层血栓可阻塞曲张的静脉，对再出血具有预防作用[7]。术后再出血是严重并发症，目前尚未得到充分的临床证实。相关研究发现[8]，术后早期再出血发生率为9.0%～20.0%之间，而本文研究中术后再出血的发生率为16.7%，与其具有一致性。研究数据显示，术后再出血多集中在术后4～9 d，占70.0%。但是临床相关动物实验研究发现，静脉曲张结扎术后的3～7 d，结扎部位出血明显的浅溃疡以及坏死组织；术后2～3周，仅存在较小的静脉曲张，浅溃疡开始愈合[9]。因此建议此术式治疗后的患者进食柔软易消化食物，同时注意避免进行剧烈运动。术后再出血的10例患者治疗后好转约40.0%；死亡约60.0%。其中死于出血4例，死于其他原因2例。提示术后再出血是引起患者死亡的主要因素。且根据患者不同的Child Pugh分级，出血发生率及出血量之间的比较具有显著差异（P＜0.05）；而分级轻的患者发生率低，出血量也低，随着分级加重再出血的发生率和出血量均上升。提示术后再出血的发生和出血量大极易造成患者死亡。通过对患者终末期肝病模型MEDL评分与再出血关系分析发现，MEDL评分越低患者的生存期限越高，评分越高生存期限越短。MEDL评分对患者终末期肝病患者的严重程度进行评估，可对肝功能进行良好的评价，但其计算方式太过复杂，无法在临床进行推广[10]。内镜下食管静脉曲张结扎主要是基于弹性橡皮环结扎的止血方式，具有效果好、安全性高、操作简单等优点，对出血具有良好的治疗机预防效果。主要是因为食管静脉曲张后进行结扎，可让黏膜以及其下层局部缺血进而坏死，结扎1～4 d后发生急性炎性反应，肉芽组织增生同时坏死的组织脱落，形成表面的溃疡，当瘢痕组织形成后逐渐将其取代，血管因此而消失，保证治疗部位肌肉层组织的完整性，因此不会发生深部溃疡、继发性出血以及穿孔等并发症。有效控制静脉曲张的活动性出血，缓解静脉曲张，并发症少且再出血几率小，在临床的应用前景广泛。

综合上述分析可得，内镜下食管静脉曲张结扎术后再出血患者死亡率高，出血量大，随Child PughC分级递升其出血率及出血量也渐高，而MEDL评分越高患者的生存期限则越低。因此术前应对患者潜在的再出血发生相关因素进行避免，并采取相关预防措施进行预防以提高患者生存期限。

1谭克文,宋仁,代高举,等.内镜下密集多点结扎治疗食管静脉曲张出血疗效分析.基层医学论坛,2012,16(5):554-555.

2崔星亮,王建华,路新卿,等.肝硬化食管静脉曲张结扎术后早期再出血危险因素分析.疑难病杂志,2013,12(8):594-596.

3Orloff MJ,Vaida F,Isenberg JI,et al.Child-Turcotte score versus MELD for prognosis in a randomized controlled trial of emergency treatment of bleeding esophageal varices in cirrhosis.J Surg Res, 2012,178(1):139-146.

4夏永欣.急诊胃镜下结扎治疗食管静脉曲张破裂活动性出血.中国实用医药,2012,7(14):103-104.

5兰鹏.多连环内镜下结扎术对食管静脉曲张治疗的疗效分析.中国现代药物应用,2012,6(23):33-34.

6董先觉,陈伟庆.内镜下结扎术治疗胃静脉曲张的临床观察.中华肝脏病杂志,2013,21(9):692-696.

7梁文燕,李鹏,冀明,等.食管胃底静脉曲张镜下治疗后早期再出血临床观察.临床内科杂志,2012,29(12):830-832.

8吴莉莉,覃刚,蒋锐,等.内镜下肝硬化食管静脉曲张套扎术疗效观察.现代医药卫生,2013,29(14):2176-2177.

9Zhou J,Wu Z,Wu J,et al.Laparoscopic splenectomy plus preopera-tive endoscopic variceal ligation versus splenectomy with pericardial devascularization(Hassab′s operation)for control of severe varices due to portal hypertension.Surg Endosc,2013,27(11):4371-4377.

10 Krishnan A,Srinivasan V,Venkataraman J.Variceal recurrence,rebleeding rates and alterations in clinical and laboratory parameters following post-variceal obliteration using endoscopic sclerotherapy. J Dig Dis,2012,13(11):596-600.

2015-01-26）

（本文编辑：王新颖）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.02.027

543001广西梧州市工人医院