颅脑外伤后低钠血症与血清脑钠素抗利尿激素 醛固酮的关系

周金方 贡伟一 张曙光 潘天鸿

江苏大学附属昆山医院神经外科 昆山 215300

颅脑外伤后低钠血症与血清脑钠素抗利尿激素 醛固酮的关系

周金方 贡伟一 张曙光 潘天鸿

江苏大学附属昆山医院神经外科 昆山 215300

目的 探讨颅脑外伤后低钠血症与脑钠素、抗利尿激素和醛固酮的关系及其发病机制。 方法 测定42例颅脑损伤患者伤后第1、5、7、10天不同时间点血钠、尿钠、脑钠素、抗利尿激素和醛固酮的浓度。 结果 15例患者（44.1％）出现低钠血症，较无低钠血症者血醛固酮浓度显著降低，抗利尿激素浓度显著升高。 结论 低钠血症的发生与醛固酮分泌减少、抗利尿激素分泌增加有关。

颅脑损伤；低钠血症

低钠血症和高钠血症是颅脑外伤患者常见的并发症之一，有时很难纠正且加重脑损害。目前，对其产生的病理生理机制还不是十分明确，大部分研究结果认为，脑盐耗综合征和抗利尿激素不适当分泌综合征是引起低钠血症的主要原因。为了进一步探讨颅脑外伤患者发生低钠血症的原因，我们对2012-02—2012-12收治的44例颅脑外伤患者的血钠、尿钠浓度、脑钠素、抗利尿激素和醛固酮进行测量，以提高临床对该综合征的诊治水平，并结合文献对其发病机制进行探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 颅脑外伤患者（颅脑外伤组）42例，男31例，女11例；年龄17～56岁，平均34.6岁。依据入院时格拉斯哥评分（GCS），分为轻伤组7例（GCS 12～15分）、中型伤组10例（GCS 9～11分）、重伤组17例（GCS 6～8分）、特重伤组8例（GCS 3～5分）均符合下述条件：（1）颅脑外伤后24h内入院，无严重多发伤或休克，并经头颅CT扫描确诊。（2）伤前无饮酒史，既往无高血压及心脏疾患。另设对照组14例，男、女均等，肾、甲状腺功能正常，血压正常的献血员。

1.2 方法

1.2.1 血清样本的收集和测定：伤后第1天、5天、7天，及10天检测血钠、血渗透压、尿钠和尿渗透压。血清脑钠素、醛固酮和抗利尿激素在第7天评估。低钠血症的患者予以生理0.9％生理盐水或3％氯化钠静滴纠正，必要时予以胶体（20％人血白蛋白）补充循环容量。

1.2.2 测定方法 ：血清脑钠素、醛固酮和抗利尿激素的血标本置于特定试管内，离心后取血清或血浆于-40℃低温条件下保存，集中一次采用放射免疫分析法（RIA）测定，单位ng／L。血、尿钠浓度标本即刻或分批测定。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件包进行处理，计数资料以％表示，比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

颅脑损伤组15例（44.1％）发生伤后低钠血症，其中特重组4例（50％），重型组8例（47.1％），中型组2例（20.0％），特重组1例（14.3％）。伤后第7天外伤组15例出现尿钠增加，血钠降低；在第10天呈持续增加和降低。血钠降低组与正常对照组、正常血钠组的血钠、尿钠值比较有显著差别（P＜0.05）。见表1。

表1 2组不同时间点血钠、尿钠值比较（±s，mmol／L）

表1 2组不同时间点血钠、尿钠值比较（±s，mmol／L）

组别n 第1天 第5天 第7天 第10天对照组14 血钠135±2.9 137±7.3 140±2.7 139±3.9尿钠 129±7.3 131±2.9 137±7.9 133±2.6外伤组42 低血钠组 血钠 133±5.3 131±6.3 127±3.1 123±2.9尿钠 133±7.6 137±3.9 179±3.2 183±7.1正常血钠组 血钠 136±3.2 137±6.3 140±3.6 139±3.3尿钠130±2.7 131±7.3 133±2.3 135±3.9

2.1 血清脑钠素、醛固酮和抗利尿激素浓度变化 颅脑外伤患者脑钠素浓度较对照组显著降低（P＜0.05），颅脑外伤患者伴低钠血症者较无低血症者脑钠素浓度改变无显著差异。颅脑外伤患者血醛固酮、抗利尿激素浓度改变较对照组有显著差异（P＜0.001，P＜0.01），低钠血症者较无低钠血症者血醛固酮浓度显著降低（P＜0.05），抗利尿激素浓度显著升高（P＜0.05）。相关分析证实，血醛固酮浓度与血钠浓度呈正相关（r＝-0.783，P＜0.01）。与尿钠、尿渗透压呈负相关（r＝-0.831，r＝-0.637，P＜0.01）。血抗利尿激素浓度与血钠浓度呈负相关（r＝-0.792，P＜0.01）。见表2。

表2 血清脑钠素、醛固酮和抗利尿激素浓度在低钠血症患者中的变化

3 讨论

低钠血症是颅脑外伤后常见的并发症之一，严重者可导致较高的病死率。其病理生理机制至今还不十分清楚。目前，研究认为其主要原因为：脑性盐耗综合征和抗利尿激素不适当分泌综合征［1］。脑性盐耗综合征是钠从肾丢失引起的低钠血症，导致患者循环血量减少和低钠血症。有学者认为，脑钠素、心房利钠肽等的不适当分泌会导致醛固酮的减少，从而导致肾重吸收钠的功能丧失［2］。抗利尿激素不适当分泌综合征是指颅脑损伤时，直接或间接影响下丘脑功能，使渗透压调节中枢功能紊乱，而血浆渗透压是影响抗利尿激素释放的主要因素，从而导致抗利尿激素不断分泌，肾脏远曲小管和集合管重吸收水分的作用增强，体液贮留，引起稀释性低钠血症［3］。本组低钠血症患者均显示血醛固酮显著减少和抗利尿激素分泌增加，是促成脑外伤病人发生低钠血症的主要原因之一。

脑钠素广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织。脑内以延髓含量最高。中枢系统的脑钠素含量高于外周。中枢脑钠素的中枢性作用有以下几个方面：（1）抑制饮水行为；（2）抑制摄盐行为；（3）抑制抗利尿激素的释放；（4）参与中枢性血压调节；（5）中枢性利尿利钠排钾作用。中枢神经系统中给予脑钠素可引起尿量、尿钠、尿钾增加，这主要是由于脑钠素抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌所致。中枢脑钠素对外周脑钠素具有调节作用：当血容量和血压增高时，心室壁压力感受器受到刺激，产生兴奋进入脑干和下丘脑，作用于下丘脑，释放中枢性脑钠素［4］。尽管有研究发现重型颅脑损伤后的低钠血症与脑钠素和心房利钠肽相关［5］，且认为这些多肽的增加是颅内蛛网膜下腔出血和脑肿胀的结果，但我们研究表明脑钠素在伤后第7天并没有明显升高，反而下降明显，其可能原因为：钠盐及液体和摄入不足以刺激脑钠素的分泌或由于本实缺乏对脑钠素的动态观察。

我们观察到低钠血症患者尿钠明显增高，这可能是由于抗利尿激素参与了肾脏远曲小管和集合管对水的重吸收，以维持机体水和渗透压平衡，从而导致体内自由水的增多，血钠稀释，引起低钠血症。颅脑损伤患者抗利尿激素血浓度增高，原因可能是下丘脑损害导致渗透压感受器阈值下降；本组15例颅脑损伤患者发生低钠血症，且随着脑损伤程度越重，发生率越高，重型组和特重型组发生率分别为47.1％和50.0％。下丘脑抗利尿激素分泌细胞破坏，抗利尿激素直接入血；创伤应激反应；心房利钠肽、脑钠素浓度降低，对抗利尿激素分泌抑制作用减弱。血抗利尿激素浓度增加导致血渗透降低，出现稀释性低钠血症，临床上表现为抗利尿激素分泌异常综合征。低钠血症是脑损伤患者常见的并发症之一，其神经内分泌病理学基础可能是维持机体水盐平衡两个重要内分泌系间正常调节关系被破坏所致：（1）肾素-血管紧张素-醛固酮、抗利尿激素系；（2）利钠因子系包括：心房利钠肽、脑钠素等。两系统相互拮抗，又相互协调。颅脑外伤患者血醛固酮分泌不足与抗利尿激素浓度增高直接参与了低钠血症的形成，而血脑钠素浓度降低未直接影响到血钠浓度。此外，在治疗外伤性脑水肿时，使用大剂量脱水剂，可能会进一步加重钠盐缺失。

总之，颅脑外伤患者出现低钠血症是由抗利尿激素不适当分泌综合征直接导致，但不能完全排除脑盐耗综合征作用的结果。

［1］陈杰，蒋海龙，范允任，等.颅脑外伤后低钠血症27例临床分析［J］.中国临床神经科学，2009，17（3）：313-314.

［2］佀兴旺，赵刚.重度颅脑损伤后低钠血症26例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（17）：61-62.

［3］李卫，孙守成.颅脑创伤后抗利尿激素不适当分泌综合征误诊为脑性盐耗综合征一例［J］.中华神经外科杂志，2009，25 （3）：288.

［4］Mohammed AA，van Kimmenade RRJ，Richards M，et al.Hyponatremia，Natriuretic Peptides，and Outcomes in Acutely Decompensated Heart Failure：Results From the International Collaborative of NT-proBNP Study［J］.Circ Heart Fail，2010，3：354-361.

［5］Chang TP，Nager AL.Pediatric traumatic brain injury：the utility of beta-natriuretic peptide［J］.J Trauma，2010，68（6）：1 401-1 405.

（收稿2014-01-20）

Analysis of the relationship between hyponatremia and serum brain natriuretic peptide，antidiuretic hormone and aldosterone after traumatic brain injury

Zhou Jinfang，Gong Weiyi，Zhang Shuguang，Pan Tianhong
Department of Neurosurgery，the Kunshan Hospital，Kunshan215300，China

Objective To explore the relationship between hyponatremia and serum brain natriuretic peptide，antidiuretic hormone and aldosterone after traumatic brain injury.Methods The brain natriuretic peptide，antidiuretic hormone and aldosterone levels of 42patients with brain injury were measured at the 1st、5th、7th、and 10th day after injury.Results 15patients （44.1％）had hyponatremia.These patients had lower aldosterone and higher vasopressin than patients without hyperlipidemia.Conclusion Hyponatremia is related to reduced aldosterone secretion and increased antidiuretic hormone.

Traumatic brain；Hyponatremia

R651.1+5

A

1673-5110（2015）02-0047-03