早期经皮微创气管切开在治疗重型颅脑损伤中的应用

刘 英 李付华郑州大学第二附属医院ICU 郑州 450014

早期经皮微创气管切开在治疗重型颅脑损伤中的应用

刘 英 李付华
郑州大学第二附属医院ICU 郑州 450014

目的 观察早期经皮微创气管切开（PDT）治疗重型颅脑损伤的疗效。 方法 选择2011-06—2013-06我院收治的重型颅脑损伤患者58例，根据发病后行PDT的时间，将患者分为早期PDT组30例（发病后5d内）和对照组28例（发病后10d后）。评估2组患者2周后肺部感染评分（CPIS）、GCS评分、病死率、机械通气时间、ICU住院时间等。 结果 早期PDT 组2周后肺部感染评分（CPIS）、GCS评分、机械通气时间、ICU住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 早期PDT治疗重型颅脑损伤疗效确切，值得临床推广应用。

重型颅脑损伤；气管切开术；疗效分析

重度颅脑损伤患者常需较长时间机械通气，易发呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症；通过气管切开可以降低死腔和气道阻力，提高分泌物清除率，使患者获益［1］。气管切开建立人工气道并采用机械辅助通气在此过程中至关重要。传统的气管切开手术气管切开的时机存在争议，随着经皮微创气管切开（PDT）的不断推广，早期气管切开得到了更多的应用。本研究通过回顾性分析我院近年来收治的重度颅脑损伤患者的临床资料，观察早期PDT治疗重度颅脑损伤的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011-06—2013-06入住我院ICU预计需要机械通气10d以上的颅脑损伤患者58例，男35例，女23例，年龄18～80岁，平均（56.74±14.20）岁；其中高血压脑出血17例，大面积脑梗死8例，急性硬脑膜下血肿13例，脑挫裂伤血肿12例，原发性脑干伤3例，自发性蛛网膜下腔出血5例，格拉斯哥（GCS）评分≤8分，伴有呼吸功能障碍。排除标准：（1）年龄＜17岁者；（2）有心、肺基础疾病，或外伤致重度肋骨骨折、血气胸等肺顺应性受影响者；（3）血液动力学不稳定者；（4）有禁忌证者。根据发病后行PDT的时间将患者随机分为早期PDT组30例（发病后5d，平均3.5d）和对照组28例（发病后10d，平均11.2d），一般资料包括性别构成、平均年龄、疾病构成及入院24h内GCS评分。

早期PDT组30例，男18例，女12例，平均年龄（57.14±13.82）岁；高血压脑出血9例，大面积脑梗死4例，急性硬膜下血肿7例，脑挫裂伤血肿6例，原发性脑干伤2例，自发性蛛网膜下腔出血2例，GCS评分（5.8±1.0）分。对照组28例，男17例，女11例，平均年龄（55.25±15.03）岁；高血压脑出血8例，大面积脑梗死4例，急性硬膜下血肿6例，脑挫裂伤血肿6例，原发性脑干伤1例，自发性蛛网膜下腔出血3例，GCS评分（6.2±0.8）分。2组患者性别、年龄、发病类型、GCS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者于入院6h内行气管插管，保护气道。气切应用POTEX一次性微创气切包，按经皮扩张气管切开常规进行：所有患者完成PDT后床头抬高30°。经鼻胃管进食或静脉营养，机械通气持续加温加湿；常规翻身、拍背、吸痰，1次／2h；每周进行2次痰培养及1次床旁胸片检查，感染早期予以经验抗感染治疗，获得痰培养报告后选择敏感抗生素。呼吸机模式和参数设定采用容控模式，潮气量：8mL／kg，吸呼比为1：1.5，PEEP 0～4cmH2O（1cmH2O＝0.098 kPa），吸入氧浓度为40％～50％。

1.3 观察指标 患者行PDT后即开始观察，死亡或转出ICU为观察终点。评估2组患者2周后肺部感染评分（CPIS）、GCS评分、病死率、机械通气时间、ICU住院时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

早期PDT组2周后肺部感染评分（CPIS）、GCS评分、机械通气时间、ICU住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组观察指标比较（±s）

表1 2组观察指标比较（±s）

组别 n 2周后GCS（分） CPIS（分） 机械通气时间（d）10住院时间（d） 病死率／％早期PDT组 30 10.32±3.22 4.68±1.37 12.94±7.05 22±11.8113.3对照组 28 8.58±2.43 7.22±1.85 19.72±8.71 35±15.92 17.9

3 讨论

重型颅脑损伤后早期脑缺血、缺氧发生率高达90％以上，其直接后果是脑组织代谢性酸中毒，其影响涉及多个器官，又进一步损害呼吸功能［2］，从而造成进一步的脑水肿和脑组织的继发损害。因此，对于重型颅脑损伤的患者，入院后早期快速开放气道，改善脑缺氧，尽早防治肺部感染，对于患者预后至关重要。

目前，关于行PDT时机仍存在争议，行PDT时机的选择归根结底是对气管插管及气管切开利弊的权衡，气管切开可减少呼吸道阻力使患者呼吸做功减少，更有助于患者早日脱机。在处理插管患者时，很难将机械通气管理与呼吸道管理分开，常把拔管作为期望的终点，而早期气管切开后可以尽早把注意力放在撤离呼吸机上［3］。传统气管切开术存在切口大、出血多、手术时间长、感染风险大、易损伤周边组织等缺点，有时甚至会造成严重后果。PDT使气管切开技术大为简化，其切口小、出血少、损伤周边组织的风险低、手术感染机会小、患者术后切口愈合快、切口瘢痕小且不影响美观，最大限度地弥补了传统气管切开术的不足，为气管切开时机的选择提供了更多有利条件。

Rumbak等［4］引报道了一项关于120例需长时间机械通气的ICU患者早期和延迟气切的多中心临床研究，发现早期气切病死率降低了一半，肺炎发生率减少了3／4。另外，早期气切组，需要10d以上机械通气的患者较对照组少，ICU居住时间亦显著缩短。现有证据显示，早期气切可以减少机械通气时间及ICU驻留时间，并降低患者病死率［5］。但Terragni等［6］发现早期气切和晚期气切患者VAP的发生率无明显差异。也有临床试验发现气管插管4d内气切的患者与插管14d以上气切患者的病死率，ICU驻留时间和感染差异无统计学意义［7］。在本研究中，观察到机械通气≤5d就行气切的早期气切组与超过10d以上再行气切的晚期气切组相比，CPIS评分降低，机械通气时间明显缩短。气切套管放置在声带和声门之下，避免了对其功能的损伤，且气切套管更短、更硬，在气道内不易变形，易于气道分泌物吸出，降低VAP的发生几率或减轻感染程度，能间接降低住院时间及住院费用，降低患者不适感。对于重型颅脑损伤、脑血管病患者估计近期不能完全清醒、呼吸道有梗阻、肺部痰多不易排出者应早期气管切开，大大减少患者低氧血症的时间，为脑复苏提供良好的条件。虽然早期PDT的积极作用最终未能降低病死率，但能间接降低住院时间及住院费用，降低患者不适感。总之，早期PDT治疗重型颅脑损伤疗效确切，值得临床推广应用。

［1］陈辉，江来，朱科明，等.危重病患者气管切开研究进展［J］.现代医学，2006，34（5）：362；365.

［2］傅建军，祝胜，钱锁开，等.微创气管切开在神经外科危重患者抢救中的应用［J］.南昌大学学报：医学版，2012，52（11）：37-39.

［3］Boynton JH，Hawkins K，Eastridge BJ，et a1.Tracheostomy timing and the duration of weaning in patients with acute respiratory failure［J］.Crit Care，2004，8（4）：261-267.

［4］Rumbak MJ，Newton M，Truncale T，et a1.A prospective，randomized，study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation（delayed traeheotomy）in critically ill medical patients［J］.Crit Care Med，2004，32（8）：1 689-1 694.

［5］朱波，李志强，席修明.气管切开时机对长期机械通气患者影响的Meta分析［J］.中华急诊医学杂志，2008，17（4）：403-407.

［6］Terragni PP，Antonelli M，Fumagali R，et al.Early VS late tracheostomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients：a randomized controlled trial［J］.JAMA，2010，303（15）：1 483-1 489.

［7］Blot F，Similowski T.Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in unselected severely ill ICU patients ［J］.Intensive Care Med，2008，34（10）：1 779-1 787.

（收稿2014-04-20）

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1673-5110（2015）02-0111-02