阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死24例临床分析

阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死24例临床分析

许燕平

江苏张家港市第一人民医院神经内科张家港215600

【摘要】目的观察阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及安全性。方法选择2011—2014年确诊的急性脑梗死患者40例，分为阿替普酶静脉溶栓治疗组24例，对照组16例，比较2组溶栓前、溶栓后1 d、溶栓后7 d的NIHSS评分以及溶栓后3个月的mRS评分，并观察其不良反应。结果治疗组溶栓前与溶栓后7 d的NIHSS评分与对昭组比较差异有统计学意义(P<0.05)。根据mRS评分，治疗后3个月，溶栓组预后良好13例(54.2%)，对照组为7例(43.7%)。溶栓组1例出现症状性脑出血，治疗后恢复。结论在治疗时间窗内，阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死安全有效。

【关键词】急性脑梗死；阿替普酶；静脉溶栓

【中图分类号】R743.33

Clinical analysis of 24 cases with acute cerebral in farction treated with alteplaseintravenous thrombolytic therapy

XuYanping

DepartmentofNeurology,theFirstPeople'sHospitalofZhangjiagangCity,Zhangjiagang215600,China

Abstract【】 ObjectiveTo observe the efficacy and safety of intravenous thrombolysis with alteplase(rt-PA) in the treatment of acute cerebral infarction. Methods 40 patients with acute cerebral infarction from 2011 to 2014 were divided into the treatment group (24 cases) and the control group (16 cases). The NIHSS scores were analyzed before thrombolysis and on the 1st and 7th day after thrombolysis, and mRS scores were evaluated at 3 months after thrombolysis. The major adverse reactions were also observed in this study.ResultsThe NIHSS scores significantly decreased (P<0.05) on 7th day after thrombolysis compared with before thrombolysis in all 24 cases of the treatment group. According to mRS scores, 13 cases (54.2%) of the treatment group had good prognosis; while 7 cases (43.7%) of the control group had good prognosis. One patient recovered from symptomatic cerebral hemorrhage after thrombolytic therapy. ConclusionIn the treatment window, rt-PA thrombolysis may be an effective and safe therapy for the acute cerebral infarction.

【Key words】Acute cerebral infarction;rt-PA;Intravenous thrombolysis

脑血管病是我国的常见病、多发病，脑梗死是脑血管病最常见类型脑血管病是我国的常见病、多发病，脑梗死是脑血管病最常见类型，约占70%～80%。在脑梗死发病早期，尽快使闭塞的血管再通，恢复缺血脑组织血供，可以挽救缺血半暗带[1]，缩小梗死面积，降低致残率。阿替普酶溶栓是经循证医学推荐的超早期急性脑梗死的特殊治疗。我院采用静脉溶栓治疗24例急性脑梗死患者，对其临床疗效及安全性分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2011—2014年我院采用的阿替普酶静脉溶栓治疗的24例患者为溶栓组，男17例，女7例；年龄45～77岁，平均(61.47±10.18)岁；平均溶栓治疗时间2.87 h；平均血压(146.32± 16.62)/(87.34± 9.43)mmHg；伴高血压15例，糖尿病9例，房颤4例，血脂异常升高6例，烟酒嗜好8例。收集同时间段非溶栓的急性脑梗死16例患者为对照组，男9例，女7例；年龄46～78岁，平均 (64.56±11.24)岁；平均治疗时间2.81 h；平均血压(144.46±17.43)/(85.73±10.14)mmHg；高血压12例，糖尿病5例，房颤8例，血脂异常升高4例，烟酒嗜好5例。所有患者均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)的诊断标准。

1.2入选标准(1)年龄18～80岁，发病时间4.5 h，头颅CT除外脑出血及明显低密度改变；(2)脑功能损害的体征持续超过1 h；(3)急性脑梗死神经系统症状体征不自然缓解，NIHSS评分7～22分；(4)无明显意识障碍，血压<180/100 mmHg所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.3排除标准(1)既往有颅内出血史，7 d内有动脉穿刺史，14 d内有重大手术史，21 d内有胃肠道出血及泌尿系出血史，3个月内有头部创伤及脑梗死史，陈旧性腔梗遗留神经功能体征者。(2)正接受抗凝治疗者，凝血功能指标(PT<15S，APTT<40S，INR>1.5)血小板<10×109/L，血糖2.7～22.2 mmol/L。(3)有严重的心、肝、肾功能不全，妊娠。(4)血压过高，收缩压>185 mmHg，或舒张压>110 mmHg，或低血压，收缩压<100 mmHg，疑为血流动力学机制所致脑梗死者。

1.4治疗方法所有患者完善头颅CT、血常规、凝血分析，生化检查及签署知情同意书后予以心电监测，溶栓组予以阿替普酶(总量0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg)，10%在最初1 min内静脉推注，余90%在1 h内滴完，并予以补液活血对症处理。24 h后复查头颅CT，无出血者给予阿司匹林或氯吡格雷。对照组口服阿司匹林0.1及波力维75 mg，脑栓塞者口服阿司匹林0.1，并予以调脂活血对症治疗，脑水肿者脱水治疗。

1.5观察指标2组分别记录溶栓治疗前、治疗后1 d、治疗后7 d 的NIHSS评分。观察患者血压、神志、皮肤、黏膜、尿道出血或过敏等不良反应。溶栓后3个月改良Rankin量表评分(modified Rankin scale，mRS)0～1分为预后良好，2～6分为预后不良。

1.6统计学方法所有数据采用SPSS 18.0软件包处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计意义。

2结果

2.12组NIHSS评分比较溶栓前2组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。溶栓组溶栓前与溶栓后1 d比较差异无统计学意义(P>0.05)，7 d后评分较前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组溶栓前、溶栓后1 d、7 d评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组NIHSS评分比较　( ± s)

表1　2组NIHSS评分比较　( ± s)

组别n溶栓前溶栓后1d溶栓后7d溶栓组2412.54±3.13a9.13±5.59b7.54±6.09c对照组1611.94±3.4011.62±3.6710.37±5.95

2.2预后治疗3个月后，根据mRS评分，溶栓组预后良好13例(54.2%)，预后不良11例(45.8%)。对照组预后良好为7例(43.7%)，预后不良为9例(56.3%)。溶栓组优于对照组，有显著性差异(P=0.04)。

2.3不良反应脉溶栓组症状性脑出血1例，治疗后好转，皮肤黏膜、齿龈少量出血3例，无特殊处理好转，无寒战或过敏等不良反应。对照组出现应激性溃疡1例，对症处理后好转。

3讨论

随着人口老龄化及生活方式的变化，缺血性脑卒中的发病率明显上升。目前，脑血管疾病已成为我国第一位的致残和死亡原因[2]。脑梗死由中心坏死区和周围缺血半暗带组成，缺血半暗带有侧支循环存在，如果能在短时间内使梗死的血管再通，恢复血流，可最大程度挽救缺血半暗带，减少梗死面积，减少神经功能缺损所致的残疾。阿替普酶可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解，其半衰期短，出血倾向小，故被FDA批准用于急性缺血性脑卒中的溶栓治疗。

1995 年NINDS[3]报告溶栓后24 h，阿替普酶静脉溶栓组与安慰剂组神经功能缺损无明显差异，3个月有显著性差异，溶栓后36 h发生症状性出血率6.4%。本文溶栓组溶栓后1 d NIHSS评分降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，7 d后NIHSS 评分显著降低，且预后良好率明显高于对照组，提示在急性脑梗死早期，对于符合溶栓指征的患者，给予溶栓治疗利于梗死血管再通，恢复血流，建立侧支循环代偿，改善缺血区血供，对神经功能恢复积极有效。

脑梗死后出血发生率为8.5%～30%，其中有症状者占1.5%～5%[2]。溶栓后发生症状性出血是一种严重的可能致命的并发症，本文溶栓后脑出血1例。Wahlgren 等[4]研究证实，尽管存在症状性出血的风险增加，但在急性脑梗死发病3 h内静脉溶栓治疗安全有效。同样的，ECASS试验证实对于有选择的伴中度神经功能缺损的、经过CT扫描排除梗死进展可能性的急性脑梗死患者，静脉溶栓能改善其神经功能缺损和预后。本研究提示，急性脑梗死患者在治疗时间窗内，经过合理选择，予以阿替普酶静脉溶栓有效和安全。

4参考文献

[1]Paciaroni M,Caso V,Agnelli G.The concept of ischemic penumbra in acute stroke and therapentic opportunities[J].Eur Neurol,2009,61(6):321-330.

[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组 .中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010)[J].中华神经科杂志,2010,43(2):154-160;146-153.

[3]The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，1995，333(24):1 581-1 587.

[4]Wahlgren N,Ahmed N,Dávalos A,et al.Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study[J].Lancet,2007,369(9558):275-282.

(收稿2014-09-22)