巨大鞍结节脑膜瘤手术的视力疗效及其影响因素分析

巨大鞍结节脑膜瘤手术的视力疗效及其影响因素分析

符黄德黄海能邓元央黄华东覃成箭李传玉罗起胜*

右江民族医学院附属医院神经外科百色533000

【摘要】目的探讨巨大鞍结节脑膜瘤手术切除后的视力疗效及影响因素。方法回顾性分析23例巨大鞍结节脑膜瘤患者的临床资料，以单眼作为研究单位，对患者就诊的临床特点、肿瘤特点、手术切除程度、手术入路等进行单因素分析。结果本组共23例46只眼，均采取开颅显微手术切除，术后视力有效32只眼(69.6%)，无效14只眼(30.4%)。对单眼视力预后有影响的单因素有：术前视力下降的程度及持续时间、肿瘤与视神经和邻近血管的关系。单眼术前视力>0.1，同时视力损害持续时间<12个月或肿瘤与视神经、邻近血管关系不紧密的患者术后视力预后较好。结论影响巨大鞍结节脑膜瘤术后视力疗效的因素有术前视力下降的程度及持续时间、肿瘤与视神经和邻近血管的关系。尽早就诊和手术治疗能改善视力预后，提高患者生活质量。

【关键词】鞍结节脑膜瘤；手术；疗效

【中图分类号】R739.45

鞍结节脑膜瘤占颅内脑膜瘤的5%～10%[1-2]，Rossana[3]按体积大小将鞍结节脑膜瘤分为小型(直径<2 cm)、中型(2 cm≤直径<4 cm)和巨大型(直径≥4 cm)三种。巨大鞍结节脑膜瘤常出现视力或视野损害症状，而鞍区的神经、血管较密集，给手术治疗带来较大难度，如何提高巨大鞍结节脑膜瘤患者视力疗效是神经外科医师努力追求的目标和方向。目前，应用显微外科技术切除颅脑肿瘤已取得良好效果[4]，但对巨大鞍结节脑膜瘤术后视力疗效相关因素的研究较少。我科2007-01—2012-08共收治23例巨大鞍结节脑膜瘤患者，均行显微外科手术治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共23例46只眼，男6，女17，男：女=1:2.83；平均年龄50.4岁(38～66)岁；平均病程26.2个月(20 d～96个月)；视觉障碍持续时间平均21.6个月(20 d～96个月)，术后住院时间平均13.8 d(7～22 d)。

1.2影像学资料术前均行头颅MRI检查，平扫T1WI多呈低信号或等信号，T2WI均为高信号，Gd-DTPA增强扫描多呈均匀强化信号；肿瘤直径4.0～6.0 cm，平均4.7 cm。

1.3手术治疗所有病人均在气管插管全麻下行开颅显微手术切除，入路的选择主要根据肿瘤的大小及其生长方向、影像学所见以及视力损害程度，一般选择从有视力或视野损害及损害严重的一侧开颅，肿瘤位于中线者从非优势半球一侧开颅，其中翼点入路10例，改良翼点入路7例，单侧额下入路6例。

1.4视力疗效评价方法采用国际标准近距离视力表和Goldmann视野计作为检查工具对视力疗效进行评价，根据德国视力损害评分表[1]，分别对23例病人手术前后视力和视野的损害情况进行评分，再取两者之和作为视力损害评分，作为视力的评价。根据术前与术后的评分差(d)将双眼视力总体疗效分成3个等级：d<0为加重，d>0为好转，d=0为无改变。将本组患者单眼手术前后视力(V)分为5组：V<0.05、0.05≤V<0.1、0.1≤V<0.3、0.3≤V<0.8和V≥0.8。

1.5统计学方法数据均运用SPSSl6.0统计软件进行分析。按脑膜瘤手术切除程度的Ⅱ～V级分为3组，按手术的入路分为2～3组，各组间根据术后视力好转、不变和加重三种疗效分别进行Kruskal-Wallis H 检验和Wilcoxon秩和检验(检验水准α=0.05)；把单眼术后视力疗效分为有效和无效，应用卡方检验或Fisher确切概率法(检验水准α=0.05)进行单因素分析。

2结果

2.1患者术前术后视力损害评分比较术后视力好转15例(65.2%)，不变3例(13.1%)，加重5例(21.7%)；患者术前术后双眼视力损害评分分别为70.26±10.68和60.96±16.50，对视力损害评分进行两相关样本比较的秩和检验，差异有统计学意义(Z=3.730，P=0.000<0.05)。

2.2单眼术前视力与术后疗效比较术前视力V<0.1的20只眼中术后视力有效10只，无效10只；而术前视力V≥0.1的26只眼中术后视力有效22只，无效仅4只；差异具有统计学意义(χ2=6.398，P=0.011)。说明术前视力V≥0.1的患者术后视力疗效较术前视力V<0.1的患者好。见表1。

表1　手术前后单眼(46只)视力(V)分布　[ n(%)]

2.3手术切除程度与术后视力疗效比较由表2可见，双向等级资料的Spearman 秩相关检验，各组比较差异无统计学意义(rs=-0.037，P=0.805>0.05)，说明单眼术后视力疗效与肿瘤切除程度不相关。

表2　手术切除程度与术后视力疗效比较　( n)

2.4手术入路与术后视力疗效比较由表3可见，翼点入路、改良翼点入路和单侧额下入路三种手术入路术后视力疗效比较差异无统计学意义(Kruskal-Wallis 检验，H=4.730，P=0.094>0.05)，说明单眼术后视力疗效与肿手术入路无关。

表3　手术入路与术后视力疗效比较　( n)

2.5其他因素与术后视力疗效比较由表5可以看出，术前视力损害持续时间≤12个月与>12个月比较，差异有统计学意义(P=0.009<0.05)；术前肿瘤与视神经的关系比较，差异有统计学意义(P=0.021<0.05)；术前肿瘤与邻近血管的关系比较，差异有统计学意义(P=0.046<0.05)。说明单眼术后视力疗效与以上三种因素有关。

表5　影响术后视力疗效的其他相关因素分析　( n)

3讨论

3.1手术疗效鞍结节脑膜瘤病人中，80%～96%以进行性的视力障碍为主要表现，术后视力改善占19%～91%，恶化3%～39%[1]，而对于巨大鞍结节脑膜瘤的手术疗效尚少有报道。本研究中选取单眼作为研究对象，是由于该部位肿瘤的生长和视力的损害并不对称，肿瘤对周围结构的影响也不同。本文结果经两相关样本比较,差异具有统计学意义(Z=-3.730,P=0.000<0.05)，认为大多数患者术后的视力好转。

3.2可能影响视力预后的相关因素

3.2.1患者自身因素的影响：有人认为视力预后与年龄有关[5]，原因考虑与老年人基础疾病多，对手术的耐受力下降等因素相关；也有人认为视力预后与年龄无关[6]。本组将研究对象分为≤50岁和>50岁2组，组间差异无统计学意义(P=0.216>0.05)。目前大多数学者均认可术前视力障碍持续时间对视力预后有影响[5,7]。研究显示[8-9]，术前视力<0.05的患者术后视力恢复情况明显差，术前视力障碍持续1 a以上者视力预后差。本组数据为术前视力<0.1(P=0.011)、视力障碍持续时间>12个月(P=0.009)者术后视力恢复差，与以上研究结果相仿。

3.2.2肿瘤特点的影响：肿瘤大小是否对手术的视力预后有影响，文献的报道不尽相同，部分认为肿瘤较大视力预后较差[7,9]，部分认为肿瘤大小对视力预后无影响[5,10]。有人指出，肿瘤的生长方向和长入视神经管与否对视力预后有影响。Romani[3]经眶上外侧入路切除所有大小鞍结节脑膜瘤，将肿瘤质地、大小、与周围血管神经的关系等作为分析预后的因素。

本组研究直径≥4 cm的巨大鞍结节脑膜瘤，因此未将把肿瘤大小作为可能影响视力预后的单因素进行分析，而是对肿瘤的质地和血供分别进行分析，结果P值分别为0.720和0.112，尚不能认为视力预后受以上两种因素影响。

3.2.3 肿瘤与邻近组织结构关系的影响：Goel等[7]提出肿瘤包绕大脑前动脉者视力预后较差，Margalit等[9]提出肿瘤包绕视神经者视力预后较差。因肿瘤与神经或血管粘连包绕不易分离，术中易损伤视神经或视交叉及其供血血管，以致术后出现明显并发症。为避免以上情况的发生，有时只能做到次全切除。本组肿瘤与视神经的关系紧密与否对术后视力的预后差异有统计学意义(P<0.05)；肿瘤将周围血管推移与将其粘连或包绕相比较，视力预后差异有统计学意义(P=0.046<0.05)。因此，肿瘤与视神经和邻近血管的关系也是影响视力预后的因素，这可能与术中分离肿瘤与血管之间的粘连或包绕时会损伤视神经或视交叉的供血血管有关，术中如何避免此种损伤成为研究的焦点和难点。

3.2.4外在干预因素的影响：目前，手术切除仍是对鞍结节脑膜瘤进行干预的主要手段，Park[11]研究指出，手术对鞍结节脑膜瘤长期视力预后有巨大影响。

3.2.4.1手术切除程度：由于肿瘤大小不等，肿瘤的生长方向及与邻近结构的关系不同，因此手术切除的程度也不尽相同。相关文献报道[1-2,7]，次全切除的程度从8%～33%不等。田作军等[6]研究显示，视力的预后与手术切除的Simpson级别呈负相关，Pamir[10]也指出，手术切除程度越高，视力预后越好；但这并不说明肿瘤切除的越彻底，视力就恢复得越好。因为视力的恢复还与视神经的损害程度等诸多因素有关。

3.2.4.2手术入路：Nakamura[1]对双侧额下人路、翼点入路和额外侧人路三种手术入路进行比较，结果认为额外侧人路较其他两种能更好的改善术后的视力；de Divitiis等[12]对比经颅和扩大经鼻蝶窦两种入路对视力疗效的差异，结果显示后者有更高是好转率和更少的并发症，但对入选该入路病人的要求较高。0tani[13]则主张经额下-翼点联合人路，在硬膜外切除前床突对视神经减压，通过磨开视神经管顶部来改善术后视力；而目前国际上对侵及视神经管的肿瘤处理意见不一[5,14]。笔者认为，手术入路应根据具体情况选择，以达到最好的显露和利于熟练操作为准。许多巨大鞍结节脑膜瘤难以做到全切，只能在保护视神经和视交叉及其血供以及周围重要血管或结构不受损伤的前提下，尽可能将肿瘤切除。

综上所述，手术治疗是巨大鞍结节脑膜瘤的有效治疗手段，影响巨大鞍结节脑膜瘤术后视力疗效的因素有术前视力下降的程度及持续时间、肿瘤与视神经和邻近血管的关系。

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(收稿2014-09-24)