重症脑卒中患者急性期给予肠内营养的临床价值

重症脑卒中患者急性期给予肠内营养的临床价值

袁建英卫玉洁石斌

上海市松江区中心医院急诊科上海201600

【摘要】目的探讨重症脑卒中患者急性期给予肠内营养的临床价值。方法选取我院120例急性重症脑卒中患者，按照1∶1随机分为肠内营养组(EN)和肠外营养组(PN)。入院后所有患者均予以常规治疗，EN组经鼻饲空肠管匀速泵入整蛋白肠内营养制剂，PN组经深静脉置管滴注全胃肠外营养。分别于入院第1天、第14天、第21天检测血红蛋白( Hb) 、血清白蛋白( Alb) 及甘油三酯( TG) 水平，并进行NIHSS 评分，在入院及出院时分别测量体质量变化情况。结果第14天、21天2组各项营养指标均有所下降，PN组下降更为明显(P<0.05);2组患者感染率发生情况，EN组显著低于PN组(P<0.05)；2组NIHSS评分均有明显改善，EN组与PN组相比改善情况差异明显，EN组明显优于PN组，差异具有统计学意义(t=3.59，6.12，P<0.05)；出院时2组体质量均明显下降，但PN组下降明显高于EN组(P<0.05)。结论重症脑卒中患者急性期肠内营养给予能有效改善患者营养状况，降低感染发生率，改善预后。

【关键词】重症脑卒中；肠内营养；临床价值

【中图分类号】R743.3

为研究PN支持对急性重症脑卒中患者的临床价值，笔者对120例我院收治的急性重症脑卒中患者实施EN 或 PN 疗法，比较分析2组情况，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料以我科收治的急性急性重症脑卒中为研究对象。纳入标准：(1)符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]，均经颅脑 CT 或MRI检查证实为急性重症脑卒中，NIHSS评分≥10分，发病前无营养不良性疾病、消化系统疾病、肺部感染、恶性肿瘤、血液性疾病及严重的内分泌和代谢性疾病，发病后有不同程度的进食呛咳，吞咽困难；(2)入院后格拉斯哥昏迷量表(GCS) 评分4～8 分，并持续48 h 以上；(3)年龄40～75岁，且胃肠道功能适合随机选择EN和PN疗法；(4)经医院伦理委员会批准，入选病例皆签署知情同意书。根据上述标准，一共筛选出120例患者，按照1∶1 的设计随机分为EN组及PN组各60例。EN组男36例，女24例；年龄42～70岁，平均(62.5±9.6)岁；NIHSS(16.68±4.65)分。PN组男34例，女26例；年龄44～74岁，平均(65.2±10.2)岁；NIHSS(16.83±4.22)分。2组的年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2常规治疗脑出血降颅压，调控血压和预防感染，脑梗死予以抗血小板凝集及扩血管。

1.3肠内营养支持给予肠内营养乳剂(瑞代，华瑞公司0.9 kcal/mL)，按20～25 kcal/(kg·d)标准计算，经鼻空肠管匀速泵入，开始滴速设置为20～30 mL/h，若无明显腹泻、腹胀等不良反应，2～3 d后按40～60 mL/h速度泵入，逐渐加量，首日用量为500 mL，第3天开始加为1 000 mL，直至全量。

1.4肠外营养支持常规静脉置管，给予氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、水及维生素等，第1天、2天输所计算热量值的50%，以后增至全量。

1.5观察指标营养比较：比较出院时2组患者体质量变化情况；2组患者均于入院第1天、14天、21天 分别检测血清白蛋白(Alb)、红蛋白(Hb)及甘油三酯(TG)，并进行NIHSS评分；并发症：观察入院14 d、21 d后肺部感染、尿路感染、肠道感染及混合感染等并发症的发生情况。

1.6统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计分析,计数资料以率(%)表示运用卡方检验，计量资料以(±s)表示，组间比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组治疗前后营养状况比较治疗14 d、21 d后，2组患者的Hb、ALB、TG水平均有所下降，但PN组比EN组下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2体质量变化2组患者出院时体质量均较入院时有所下降，但PN组体质量下降明显高于EN组(P<0.05)。见表2。

表1　2组治疗前后营养状况指标比较　( ± s)

表1　2组治疗前后营养状况指标比较　( ± s)

指标时间nEN组PN组t值P值ALB(g/L)1d6042.5±2.6442.3±2.810.570.5714d6039.3±2.48*38.4±2.142.730.0021d6037.8±2.58*33.4±2.524.920.00Hb(g/L)1d60129.2±6.24128.3±7.561.000.3214d60127.4±6.41*124.3±7.113.550.0021d60125.0±6.76*121.8±7.023.480.00TG(mmol/L)1d601.70±0.241.69±0.250.320.7514d601.58±0.23*1.48±0.3015.880.0021d601.64±0.28*1.29±0.2210.770.00

注：与PN组比较，*P<0.05

表2　2组体质量比较　( ± s,kg)

表2　2组体质量比较　( ± s,kg)

组别n入院时体质量(kg)出院时体质量(kg)EN组6064.23±10.3655.78±6.45*PN组6062.41±9.8850.13±10.92t值1.393.45P值0.170.00

注：与PN组比较，*P<0.05

2.32组患者感染情况的比较第14天和21天 EN组总感染率显著低于PN组(χ2=4.48 和χ2=4.09，P均<0.05)。EN组各类感染的例数均低于PN组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组患者感染情况的比较　( n)

注：表示与PN组比较，*P<0.05

2.4神经功能指标比较第14 天、第21 天时2组 NIHSS 评分较第1天均有下降，但EN组下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组NIHSS评分比较　( ± s,kg)

表4　2组NIHSS评分比较　( ± s,kg)

组别n1d14d21dEN组6016.68±4.6513.46±3.38*10.02±2.88*PN组6016.83±4.2215.24±4.2612.44±3.24t值0.263.596.12P值0.800.000.00

注：表示与PN组比较，*P<0.05

3讨论

近年来有研究证实营养不良是影响脑卒中预后的独立危险因素。重症脑卒中患者易出现营养状况恶化的主要原因有：意识障碍或球麻痹导致吞咽困难，机体营养摄入不足；重症脑卒中时，机体处于高代谢应激状态，丘脑-垂体-靶腺轴功能紊乱分泌大量激素，患者早期即处于负氮平衡状态；重症脑卒中易致胃肠功能紊乱，胃肠蠕动减弱，导致机体消化吸收能力下降；脑卒中患者多为老年人，发病前即可能因合并其他慢性疾病而存在营养不良，发病后心理精神状况及生理状况不佳也影响进食。因此，通过营养支持来改变机体营养状况显得尤为重要。脑卒中患者营养支持的是为了补充热量和蛋白质，减少负氮平衡，从而达到维持与改善机体器官、细胞的代谢及其功能，参与机体生理功能以及修复组织器官结构，调节免疫系统功能，促进患者早日康复。合理的能量供给及途径是实现急性重症脑卒中患者有效营养支持治疗的保障，有研究表明[7]，应用EN支持治疗急性期重症脑卒中患者，在改善患者运动及认知能力方面有极大作用，并可降低各种感染性并发症的发生率，对缩短住院时间，降低医疗费用有较大意义。EN 支持治疗能为机体提供充足全面的营养，EN符合机体代谢生理，促进肠道功能和形态恢复，增强肠道黏膜屏障功能，有利于防止细菌和毒素易位，减少肠源性感染的发生[8-9]。EN途径主要有：鼻空肠、鼻胃管、经皮内镜下空肠造口术、经皮内镜下胃造口术等，其中鼻空肠管操作简单、安全性高，适合绝大多数患者短期使用。

本次研究采EN 和PN支持疗法对脑卒中患者进行临床观察，2组患者治疗前后营养状况有较大差异。EN组患者外周血ALB、Hb、TG与PN组患者相比差异具有统计学意义(P<0.05)，提示通过EN支持对急性重症脑卒中患者营养状况的改善明显优于PN疗法。2组神经功能指标比较，EN组NIHSS评分明显低于PN组患者，提示EN支持能一定程度上帮助患者恢复神经功能，提高了患者生命质量。

笔者认为营养状态下降可能和重症患者机体处于高代谢状态有关，营养不良导致机体免疫力下降，容易出现各种感染性并发症，同时对患者的神经功能和生活能力也有较大影响。而肠内营养支持符合生理特点，营养全面，对改善重症脑卒中患者的营养状况，降低感染性疾病发生率，维持神经功能，改善预后，降低致死率和致残率，显著提高患者生命和生活质量，具有很高的临床价值，可作为重症脑卒中患者急性期营养支持的首选途径。

4参考文献

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(收稿2014-09-25)