全凭静脉和静吸复合麻醉在超高场强核磁共振神经外科手术中的麻醉效果比较

全凭静脉和静吸复合麻醉在超高场强核磁共振神经外科手术中的麻醉效果比较

谭明

湖北恩施州州中心医院麻醉科恩施445000

【摘要】目的观察和对比全凭静脉和静吸复合麻醉在应用超高场强(3.0 T)核磁共振(MR)的神经外科手术的麻醉效果和安全性。方法选取60例行脑胶质瘤切除术患者为研究对象，随机分为B组和T组各30例。B组给予静吸复合麻醉，T组给予全凭静脉麻醉。对2组在手术开始前(T1)、首次MR扫描前(T2)、末次MR扫描后(T3)和手术结束时(T4)的收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)等监测指标进行观察和比较；对2组的手术时间、术中接受超高场强MR扫描的次数和时间、术中失血量和MR成像满意度进行观察和比较。结果各测量时点的SP、DP、HR、CVP等监测指标的组间差异和组内差异均无显著性(P>0.05)；2组术中接受超高场强MR扫描的次数和时间、MR质量满意度、手术时间、术中出血量的差异均无显著性(P>0.05)。结论在应用超高场强MR的神经外科手术中应用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉均具有较高的安全性，可达到较好麻醉效果、保证成像质量，两种方式均不会增加术中应用超高场强MR扫描的次数和时间，对于手术过程无显著的不良影响。

【关键词】麻醉；术中磁共振；神经外科

【中图分类号】R614.1

通讯作者：程庆璋，E-mail:gq821017@sina.com

目前，神经外科已经发展到了精确定位、最小限度创伤的“微侵袭”阶段，功能性核磁共振(fMRI)、术中核磁共振(iMRI)、正电子发射断层扫描(PET)、术中导航、术中神经电生理监护(IONM)等一系列新技术的应用和发展在神经外科手术中实现了有效指导判断病灶范围和针对神经功能的功能定位[1]，iMRI技术能够使神经外科手术的病灶定位更加准确，从而达到完全切除肿瘤、保护术后神经功能的目的，是神经外科手术中重要的辅助技术，近年来，超高场强(3.0 T)iMRI技术在临床上的应用日趋广泛，也对手术的麻醉方式和围麻期管理提出了特殊要求，本研究针对全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉对于应用超高场强iMRI的神经外科手术的麻醉效果和安全性进行观察和比较，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012-12—2013-12我院收治的60例择期行开颅大脑半球胶质瘤切除术患者作为研究对象，年龄23～61岁，平均(41.5±9.7)岁；男34例，女26例；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，排除术前合并有感觉、运动和语言功能障碍的患者。利用随机数字表将纳入的患者分为全凭静脉组(T组)和静吸复合组(B组)，每组各30例。T组男18例，女12例；平均年龄(40.8±8.9)岁。B组男16例，女14例；平均年龄(42.5±8.7)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉方法2组均应用监护仪对其收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等指标进行监测，开放静脉通过右颈内静脉监测中心静脉压(CVP)，术中应用MR扫描进行辅助定位。B组应用咪唑安定(剂量为0.03 mg/kg)、异丙酚(剂量为1.5～2.5 mg/kg)、芬太尼(剂量为3 μg/kg)、琥珀酰胆碱(剂量为1.5 mg/kg)静脉注射进行麻醉诱导，插管后应用七氟醚(浓度为2%～3%)吸入和芬太尼(剂量为1 μg/(kg·h))、顺式阿曲库铵(剂量为0.05 mg/(kg·h))间断静脉注射进行麻醉维持。T组采用咪唑安定(剂量为0.03 mg/kg)、丙泊酚(TCI靶浓度为4 μg/mL)、芬太尼(剂量为3 μg/kg)、琥珀酰胆碱(剂量为1.5 mg/kg)静脉注射进行麻醉诱导，插管后应用丙泊酚(TCI靶浓度为3.5～4.5 μg/mL)和瑞芬太尼(剂量0.05～0.08 μg/(kg·h))静脉泵注进行麻醉维持。2组均于气管插管后连接麻醉机进行机械通气，潮气量设定为8～10 mL/kg，呼吸频率设定为10～12次/min，氧流量设定为2 L/min，呼吸末二氧化碳分压维持在30～40 mmHg。

1.3观察指标对2组在手术开始前(T1)、首次MR扫描前(T2)、末次MR扫描后(T3)和手术结束时(T4)的SP、DP、HR、CVP等监测指标进行观察和比较；对2组的手术时间、术中接受超高场强MR扫描的次数和时间、术中失血量和MR成像满意度进行观察和比较。

1.4统计学分析方法本研究所有数据均应用SPSS 13.0统计软件包建立数据库并进行统计学分析，计量资料以(均数±标准差)的形式表示，2组均数比较应用独立样本t检验进行处理，各时点重复测量数据比较应用重复测量数据的方差分析进行处理，计数资料应用卡方检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各测量时点监测指标的比较重复测量数据方差分析结果显示，各测量时点的SP、DP、HR、CVP等监测指标的组间和组内差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.22组磁共振扫描情况、手术时间、术中出血量的比较2组的术中接受超高场强MR扫描的次数和时间、MR成像质量满意度、手术时间、术中出血量的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　各测量时点监测指标的比较　( ± s)

表1　各测量时点监测指标的比较　( ± s)

指标T组(n=30)B组(n=30)T1T2T3T4T1T2T3T4SP(mmHg)124.61±8.35117.84±6.89108.35±6.17123.56±6.64123.91±8.44122.94±6.92111.36±6.21120.48±6.71DP(mmHg)70.61±5.5770.16±6.0359.75±5.8664.34±5.3868.77±5.6367.48±6.4158.32±5.7863.68±4.97HR(次/min)68.26±6.8473.97±6.1879.88±7.0589.59±6.2167.74±6.9273.51±6.2882.05±7.4491.23±6.68CVP(mmHg)5.42±1.518.34±1.257.02±1.386.43±1.445.06±1.588.07±1.416.79±1.526.11±1.47

表2　2组磁共振扫描情况、手术时间、

术中出血量的比较　( ± s)

表2　2组磁共振扫描情况、手术时间、

组别超高场强磁共振扫描次数超高场强磁共振扫描时间(min)磁共振成像质量满意度手术时间(h)术中出血量(mL)T组1.57±0.7238.61±8.6330(100.0)7.65±1.19392.6±90.1B组1.63±0.8137.28±9.0530(100.0)7.68±1.21378.4±87.5

3讨论

核磁共振成像(MRI)技术是利用原子核在磁场内共振产生信号经重建成像的一种成像技术，哈佛大学的Purcell和斯坦福大学的Bloch因发现磁共振现象而获得了诺贝尔奖，这一发现使磁共振原理不再局限于物理学和化学领域，而在临床医学等领域得了广泛应用。近年来，MR技术发展十分迅速，检测手术日臻成熟，MR技术的应用是从低场强(<0.5 T)开始的，低场强MR能够在脑梗死等脑部组织损伤发生的早期发现并诊断疾病，有助于在短时间内采取干预措施、减轻脑组织的损伤，从而促进神经生长因子、神经营养因子、血管内皮生长因子等有益神经因子的表达，从而达到改善治疗效果、降低病死率的目的[2]。在外伤性蛛网膜下腔出血等颅脑外伤的诊断中，低场强MR也具有较高的应用价值，虽然CT仍然是目前首选的检查方法，但当出血量很少时，单独应用CT确诊十分困难，此时低场强MR技术可充分显示出其优越性[3]。随着MR技术的不断发展，高场强(1.5 T)和超高场强MR的应用越来越广泛，与低场强MR相比，高场强和超高场强MR可提供更高的分辨率、信噪比及更薄层的扫描厚度，能够更清晰地显示手术部位的解剖结构，而且已由大体成像向分子成像的方向发展，并呈现出了定量化研究的趋势[4]。

高场强和超高场强MR技术在众多神经外科疾病的诊治中发挥着重要的作用。在急性硬膜下血肿的诊断中，高场强MR具有CT扫描不具备的优势，其敏感度较高，而且随着血肿块厚度的减少，高场强MR和CT扫描的敏感度差异也越来越大[5]。高场强MR在评估重型创伤性脑损伤患者病情方面也具有积极意义，特别是高场强MR弥散张量成像能够准确地反映患者的脑组织损伤情况，对于微小病灶的检出率高于普遍的高场强MR，患者的各向异性分数(FA值)与其格拉斯哥预后评分(GOS评分)之间成正相关关系，可作为预测患者预后情况的辅助指标[6-7]。超高场强MR在颞叶癫痫的诊断和定侧方面具有一定的优势，患者的超高场强MR振波谱指标会出现显著的异常，而且患侧和健侧的指标存在着显著的差异[8]，超高场强MR扩散张量成像对老年脑白质疏松症等也具有较高的应用价值，随着患者脑室周围高信号分型级别的升高，其平均扩散系数(ADC)会逐渐升高，而FA值会逐渐降低，病灶在侧脑室前角、后角周围白质区和半卵圆中心区的ADC值逐渐升高，FA值则逐渐降低，超高场强MR扩散张量成像检查可辅助临床对老年脑白质疏松症进行定性、定量诊断[9]。

超高场强iMRI是一项重要的神经外科手术辅助技术，将超高场强iMRI与磁共振灌注成像、磁共振波谱分析、弥散张量成像、血氧水平依赖成像等多模态影像检测进行结合，可对大多数神经外科手术的病灶做出明确的诊断，通过术中影像证实靶点均可实现术前计划，能够达到提高手术成功率、降低致残率、减少并发症的目的[10]。在脑胶质瘤等颅内肿瘤的切除手术中，超高场强iMRI得到了广泛的应用，不仅能够实现对肿瘤病灶的准确定位，而且应用MR波谱检测还能反映脑胶质瘤细胞中乳酸、肌酸、琥珀酸、N-乙酰天门冬氨酸、胆碱复合物、甘氨酸、肌醇等水溶性代谢物的情况，可掌握肿瘤病灶区细胞的生理、病理状态[11]。在提高诊断定位效果的同时，超高场强iMRI的应用也对神经外科手术的麻醉管理提出了新的要求，超高场强的MR扫描会对患者的术中状态产生一定的影响，甚至影响到麻醉和手术的开展，有研究结果显示，在应用超高场强iMRI的手术中，患者在末次扫描结束时和手术结束时的体温会显著高于麻醉诱导时的体温，而且接受3次扫描的患者在上述时点的体温会显著高于接受1次或2次扫描的患者[12]。静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉是主要的两种全麻方法，全凭静脉麻醉一般是静脉应用丙泊酚进行麻醉诱导和麻醉维持，有研究结果显示，在应用超高场强iMRI的经蝶垂体瘤切除术等神经外科手术的麻醉过程中，丙泊酚可导致大脑各脑区功能连接减弱，从而引起患者意识水平的降低，其主要作用靶点可能是扣带回、岛叶以及内侧前额叶，在这种情况下给予疼痛刺激虽可恢复部分脑区功能的连结性，但重要脑区的功能连结性仍显著下降[13]，因此，对于静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉这两种麻醉方式在应用超高场强iMRI的神经外科手术中的麻醉效果和安全性进行对比具有十分重要的意义。本研究结果显示，各测量时点的SP、DP、HR、CVP等监测指标的组间差异和组内差异均无显著性(P>0.05)，说明在应用超高场强iMRI的神经外科手术中，应用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉的安全性均较高，可保持术中患者生命体征的平稳；2组的术中接受超高场强MR扫描的次数和时间、MR质量满意度、手术时间、术中出血量的差异均无统计学意义(P>0.05)，说明在神经外科手术中应用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉均可达到较好的麻醉效果，两种方法在保证成像质量的同时不会增加术中应用超高场强MR扫描的次数和时间，对于手术时间和术中出血量等手术指标无显著的不良影响。

综上所述，在应用超高场强MR的神经外科手术中应用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉均具有较高的安全性，可达到较好麻醉效果、保证成像质量，两种方式均不会增加术中应用超高场强MR扫描的次数和时间，对于手术过程无显著不良影响。

4参考文献

[1]陈正和,陈忠平.术中神经电生理监护对保护神经功能的应用[J].中国神经肿瘤杂志, 2013,11(3):194-198.

[2]李含章,邓农,苏建峰,等.低场强磁共振DWI对急性脑梗死患者血清NGF、NTF、VEGF细胞因子及疾病预后的影响[J].中国医药指南,2013,11(13):645-646.

[3]王艳芝,袁利民,李娟,等.低场强磁共振成像对急性外伤性蛛网膜下腔出血的诊断价值[J]. 河北医药,2013,35(22): 3 419-3 420.

[4]孙明曜,沈彬.超高场强磁共振在关节软骨领域的研究进展[J].中华关节外科杂志(电子版), 2014,8(2):247-250.

[5]范辉.高场强磁共振与CT扫描对急性硬膜下血肿的诊断效果比较[J].河南外科学杂志, 2014,20(3):28-30.

[6]李雨,杜彦李.高场强磁共振弥散张量成像对重型创伤性脑损伤的预后评价研究[J].中国医药导报,2014,11(8):94-97.

[7]李雨,杜彦李.高场强磁共振弥散张量成像对重型创伤性脑损伤的评估价值研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(9):4 103-4 104.

[8]李玉梅,宋琼,丁忠祥,等.3.0T磁共振波谱对颞叶癫痫的定侧诊断价值[J].全科医学临床与教育,2014,12(1):16-19.

[9]张晖,王勇,耿左军,等.超高场强磁共振扩散张量成像对脑白质疏松症的诊断价值[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(10):1 028-1 031.

[10]姚成军,吴劲松,庄冬晓,等.术中磁共振多模态影像导航下脑内病变穿刺活检术的初步应用[J].中国神经精神疾病杂志,2013,38(3):182-185.

[11]张照涛,张华,何敬振,等.高场强磁共振波谱观察脑胶质瘤细胞代谢特征[J]. 山东大学学报(医学版),2014,52(3):19-22.

[12]丁晓楠,张军,梁伟民.围麻期超高场强术中磁共振对全身麻醉患者体温的影响[J]. 复旦学报(医学版),2013,40(5):594-597.

[13]王之遥,丁晓楠,吴劲松,等.全麻状态下静脉麻醉药丙泊酚对大脑功能连结性的影响[J].复旦学报(医学版)，2014,41(2):227-233.

(收稿2014-12-08)

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