伽玛刀立体定向放射外科治疗老年顽固性三叉神经痛临床分析

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伽玛刀立体定向放射外科治疗老年顽固性三叉神经痛临床分析

郑利敏

山东泰安市中心医院神经外科泰安271000

【摘要】目的探讨伽玛刀立体定向放射外科治疗老年顽固性三叉神经痛的临床应用价值。方法选择老年顽固性三叉神经痛患者180例，应用1.5T磁共振仪3D-T1序列定位。应用Leksell-G型立体定位框架，靶区中心位于三叉神经根入脑桥段前外侧2 mm，中心剂量70-80Gy。于治疗前、治疗后1月及2月检测患者血浆P物质水平。结果平均随访18.4个月，总有效率88.9%，平均显效时间49 d。平均三叉神经暴露长度8.3 mm。其中长组治疗总有效率为96.7%，明显高于短组的70.6%(P<0.05)。治疗1个月及2个月后患者血浆P物质水平均明显低于治疗前(P<0.05)。治疗后2个月较1个月血浆P物质水平明显降低(P<0.05)。治疗后1个月、2个月时，治疗有效组患者血浆P物质下降值均高于同期的治疗无效组(P<0.05)。结论伽玛刀治疗老年顽固性三叉神经痛具有较好的效果，其疗效与患者三叉神经根显示程度有关，并与患者血浆P物质水平的变化有一定的联系。

【关键词】伽玛刀；三叉神经痛；P物质；疗效

【中图分类号】R745.1+1

老年原发性三叉神经痛发病率高，其临床表现以面部三叉神经支配区反复发作性剧痛为特点，严重影响了患者的生活质量。药物治疗、外科手术治疗是其最常用的治疗方法，但效果均不满意。伽玛刀具有组织创伤小、效果显著等特点，在颅内病变的微创治疗中应用较广泛，且疗效可靠[1]。P物质是一种与痛觉有关的神经递质，可能与原发性三叉神经痛有一定的联系[2]。本研究中通过伽玛刀立体定向放射外科治疗老年顽固性三叉神经痛，观察其治疗效果，并分析患者血浆P物质水平变化的特点。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012-04—2013-05我院神经外科诊治的顽固性三叉神经痛患者180例为研究对象，男102例，女78例；年龄62～83 岁，平均67.9岁；病程10个月～12 a，平均6.1 a；其中左侧疼痛80例，右侧疼痛100例，分布于三叉神经第Ⅱ支支配区70例，第Ⅲ支支配区38例，第Ⅱ、Ⅲ支支配区62例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支或第Ⅰ、Ⅱ支配区10例。

1.2纳入及排除标准纳入标准：内科保守疗效不佳；未经手术治疗治疗；均行颅脑MR检查，并除外颅内肿瘤、颅内感染、脑白质脱髓鞘、蛛网膜炎等疾患；符合知情同意原则，经院伦理委员会批准。排除标准：血液系统疾患；严重肝功能、肾功能不全；精神病病史及家族史；临床资料不完整及不能配合研究者。

1.3磁共振扫描及定位磁共振设备选择GE excit 1.5T超导磁共振仪，头线圈，先行常规颅脑MRI平扫，扫描序列包括AX T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI及SAG T1WI，层厚5.0 mm，间隔1.5 mm；再行三叉神经3D-T1扫描，扫描参数如下：TR35 ms，TE6 ms，Flip 45°，NEX 1次，层厚1.0 mm，矩阵144×258，视野24 cm× 24 cm，常规加预饱和带。于后处理工作站处理影像数据，从薄层图像和重建图像全面观察三叉神经形态特点,并测量三叉神经根暴露长度。

1.4治疗方法患者取仰卧位，局部麻醉，应用Leksell-G型立体定位框架，框架的基环(Y轴)平行于患者眶外侧缘与外耳门中点连线，X轴平行于患者身体正中线，Z轴中心高于患者头颅。经工作站观察和处理磁共振图像数据以制定治疗计划。使靶区中心三叉神经根入脑桥段(REZ)前外侧2 mm，采用4 mm 准直器，等中心点2个，中心最大剂量70～80 Gy，控制脑干表面接受剂量<15 Gy。术后常规应用脱水剂及激素预防脑干水肿。

1.5疗效观察评价标准[3]：治愈，患者疼痛症状完全消失，不需服用任何止疼药。显效，患者疼痛症状明显缓解，达90%以上，无需服药或仅需偶尔服药。有效，患者疼痛症状缓解50%～90%，需要服用少量药物。无效，疼痛缓解不明显，仍需服用药物。

1.6P物质水平检测测量仪器选择FMJ-82型全自动放射免疫伽玛计数器，分别于治疗前、治疗后1月及治疗后2月取患者颈外静脉血5 mL，检测患者血浆P物质水平。

1.7统计学方法统计学软件选择SPSS 13.0统计学软件包，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)形式表示，采用卡方检验，均以P<0.05具有统计学意义。

2结果

2.1治疗效果随访3.5～37个月，平均18.4个月。本组治愈94例(52.2%)，显效38例(21.1%)，有效28例(15.6%)，无效20例(11.1%)，总有效率为88.9%。其中16例于术后4 d内症状明显缓解，134例于术后1个月内症状明显缓解，156例于术后3个月内症状明显缓解，显效时间范围2 d～8个月，平均49 d。16例患者术后疼痛症状复现，经二次手术或三叉神经根微血管减压术治愈。除6例患者出现面部感觉异常外，未发现其他颅神经损伤并发症。

2.2不同三叉神经暴露长度患者治疗情况比较经测量，180例患者三叉神经暴露长度约5.5～12.5 mm，平均8.3 mm，根据2.3 mm的级差将其分为短、中、长3组。其中，长组(10.2～12.5 mm)治疗总有效率为96.7%，明显高于短组(5.5～7.8 mm)的70.6%，差异均有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1　不同三叉神经暴露长度患者治疗效果比较　( n)

注：与短组相比，*P<0.05

2.3伽玛刀治疗前后血浆P物质的比较治疗后1个月及治疗后2个月患者血浆P物质水平分别为(87±13)ng/L和(74±11)ng/L，均明显低于治疗前的(107±18)ng/L，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后2个月较1个月血浆P物质水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后1个月、2个月时,治疗有效组患者血浆P物质水平下降值均高于同期的治疗无效组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗后1个月、2个月血浆P物质

水平比较　( ± s，ng/L)

表2　2组治疗后1个月、2个月血浆P物质

组别治疗后1月治疗后2月有效组26.5±12.3*34.5±13.5*无效组17.4±10.527.4±11.7

注；与无效组相比，*P<0.05

3讨论

原发性三叉神经痛具体发病机制尚不完全明确，目前多认为微血管压迫可能是其主要原因[4]。临床上患者多表现为一支或多支三叉神经支配区疼痛，对患者日常生活造成了较大的影响。药物治疗等保守方法效果较差，对于顽固性原发性三叉神经痛，应该采取积极的干预治疗。外科手术治疗有一定的疗效，尤其以三叉神经根微血管减压术效果最佳，但它们为有创治疗，均有一定的风险和禁忌证[5]。

伽玛刀应用于治疗原发性三叉神经痛，有微创、适用范围广、安全、有效及具有可重复性的特点，不但可以避免手术治疗的创伤和风险，也可以降低长期药物治疗的不良反应[6]。其机理是利用高能的伽玛射线对三叉神经根入脑桥处进行照射，阻滞其感觉根的传入功能而取得疗效的。此处三叉神经被覆少突胶质细胞，又是髓鞘结构的移行区，对高能的伽玛射线十分敏感。足够剂量的伽玛刀治疗后，局部组织中出现炎性细胞浸润、髓鞘脱失、神经节内细胞数量减少、神经轴索扭曲、部分断裂[7]。本研究中，经密切随访，患者治疗总有效率达88.9%，与以往研究类似。除了照射靶点的选择及治疗剂量外，伽玛刀治疗效果还与三叉神经根显示程度有关。MRI图像对三叉神经根显示的清晰程度对于伽玛刀治疗定位十分重要，本研究中，患者三叉神经根暴露长度平均为8.3 mm，长组总有效率为96.7%，明显高于短组的70.6%，说明三叉神经根暴露长度对患者治疗效果有一定的影响。因此，治疗前对三叉神经根准确、清晰、全程的显示十分重要，应该选择高清晰度的MR仪器及高质量的成像序列。

P物质属于速激肽的一种，在神经节细胞内合成，并经神经轴突运输到神经末梢，它通过与速激肽受体的结合而发挥一系列生物作用。研究显示P物质是一种与痛觉有关的神经递质，它是周围神经系统中重要的致痛物质，在痛觉的病理生理过程起重要作用[8]。有学者通过免疫组化研究发现三叉神经半月节及其传入纤维中有丰富的P物质表达，原发性三叉神经痛患者脑脊液中P物质明显增高[9]。原发性三叉神经痛患者诱发疼痛时P物质会出现明显增高，显著高于正常对照组，提示P物质的异常增高与原发性三叉神经痛可能存在一定的关系。本研究中，与治疗前相比，患者治疗后1月及治疗后2月血浆P物质水平均明显降低，且治疗后2月患者血浆P物质水平较治疗后1月也有显著降低，说明随着伽玛刀后治疗时间的延长，患者血浆P物质水平均逐渐降低，与以往报道[10]一致，它还指出患者血浆P物质水平的变化与伽玛刀疗效间存在一定的相关性。

综上所述，伽玛刀立体定向放射外科治疗老年顽固性三叉神经痛具有较好的效果，较手术治疗和药物保守治疗有一定的优势。其治疗效果与患者三叉神经根显示程度有关，并与患者血浆P物质水平的变化有一定联系。

4参考文献

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(收稿2014-09-23)