双泪小管环形置管术治疗下泪小管断裂的临床分析

蒋冬红 叶国圣 鞠丽燕 洪佳旭



·临床交流·

双泪小管环形置管术治疗下泪小管断裂的临床分析

蒋冬红 叶国圣 鞠丽燕 洪佳旭＊

目的 探讨双泪小管环形置管术治疗泪小管断裂的手术效果。方法 收集连续性下泪小管断裂患者51例 (51眼)，清创后双泪小管环形置管辅助下行泪小管断裂吻合术。术后1个月内每周冲洗泪道1次，以后每月冲洗1次，3～6个月后自鼻腔拔除泪道置管。术后随访12个月，观察疗效及并发症发生情况。结果 术后1个月随访时，48例(94.1%)治愈，3例(5.9%)好转；拔管后即刻随访，47例(92.2%)治愈，3例(5.9%)好转，1例(1.9%)无效；术后1年随访，45例(88.2%)治愈，4例(7.8%)好转，2例(3.9%)无效。卡方检验分析表明各个时间点之间疗效差异无统计学意义(P= 0.681)。1例患者术后67 d泪道置管脱落，但末次随访时泪道冲洗通畅。结论 双泪小管环形置管术是治疗下泪小管断裂的有效方法。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：425-427)

泪小管断裂；手术；置管

泪小管裂伤多数由外伤引起，临床上并不少见。泪小管吻合术是目前治疗泪小管裂伤的主要方式，但在吻合术后一般需行泪道置管以避免术后吻合处瘢痕形成，术中泪道置管也有利于为伤口的缝合提供支撑[1]。在本研究中，我们对51例下泪小管断裂患者，置入双泪小管环形置管后再做断端吻合，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2007年1月～2013年12月，江苏省泰兴市人民第二医院收治的下泪小管断裂患者51例(51眼)，其中男性29例、女性22例；平均年龄(36.8±7.9)岁。伤后时间1～74 d；其中5例(5眼)患者受伤时间超过2周，均未行前期泪小管吻合术。所有患者均为下泪小管断裂，无泪囊损伤。

1.2 方法 所有手术均在显微镜下进行。①术前准备：使用眶下神经阻滞麻醉联合局部浸润麻醉。在患侧总鼻道前部填塞1%丁卡因和麻黄碱棉片，充分收敛鼻黏膜。②探明阻塞部位：自上下泪小点冲洗，并用7～9号泪道探针扩张泪小管和鼻泪管，自上泪小点、上泪小管经鼻泪道探通泪道。③寻找泪小管断端：打开泪小管断裂处皮肤伤口，对于超过2周的陈旧性泪小管断裂患者视具体情况切除部分瘢痕组织。找寻断端泪小管。如寻找泪小管断端困难，则自上泪小点进针注射生理盐水稀释的亚甲蓝溶液(25 μL亚甲蓝∶1 mL 生理盐水)，此时绝大多数病例都能看到断端泪小管有液体溢出。④置管：将带有硅胶泪道置管的探针自下泪小点插入，自断端引出；再自泪小管鼻侧断端进入，顺行沿生理泪道直达下鼻道，以专用拉钩自鼻腔引出带硅胶管探针。扩大上泪小点，自上泪小点插入硅胶泪道置管另一端探针，顺行沿生理泪道直达下鼻道。将探针从引流管两端剪下，再将引流管两端打结留置于鼻腔内。⑤伤口缝合：常规6-0的可吸收缝合线3针法吻合下泪小管，再分层缝合泪小管断端睑缘、睑结膜及皮肤。观察眼睑位置，避免眼睑内翻和外翻。

1.3 术后处理及临床观察 术后处理：术毕术眼绷带加压包扎，全身使用头孢唑林钠1 g及地塞米松3 mg静脉滴注，每日1次，连续3 d；患眼局部常规使用左氧氟沙星滴眼液滴眼7 d，患侧鼻腔使用呋喃西林麻黄碱滴鼻液3 d。术后10 d拆除皮肤缝线。1个月内每周至少冲洗泪道1次；1个月以上每月至少1次；3～6个月自鼻腔拔除硅胶泪道引流管。拔管后每月至少冲洗泪道1次，连续半年。术后12个月观察症状改善情况并记录相关并发症发生情况。

泪道疏通疗效判定标准[2]，治愈：患者无不适，泪道冲洗通畅，无液体反流；好转：泪道冲洗通而不畅，伴有部分液体反流；无效：患者仍有溢泪，泪道冲洗不通。

2 结果

2.1 疗效观察 51例下泪小管断裂患者均成功置入双泪小管环形置管，术后第1天多数患者症状明显减轻，少数患者有患眼内眦部及鼻腔异物感。一般眼部及鼻腔不适感于1周内消失。术后1个月随访，48例(94.1%)治愈，3例(5.9%)好转；拔管后即刻(术后3～6个月)随访，47例(92.2%)治愈，3例(5.9%)好转，1例(1.9%)无效；术后1年随访，45例(88.2%)治愈，4例(7.8%)好转，2例(3.9%)无效。卡方检验分析表明，各个时间点之间疗效差异均无统计学意义(P=0.681)。

2.2 并发症情况 6例患者术后1周内可见轻度鼻出血，使用麻黄碱滴鼻液收敛鼻黏膜或联合局部棉片填塞均可治愈。1例患者术后67 d泪道置管脱落，至术后1年随访时泪道冲洗仍然通畅。所有患者随访期间均未发现眼睑位置异常，如睑内翻和睑外翻等，未见泪小点裂伤或哆开。

3 讨论

下泪小管断裂是基层医院常见的眼科急诊之一，常发生于车祸、暴力伤以及一些意外损伤[3]。显微镜下直接手术吻合泪小管断裂是目前主流的治疗方法，不同术式之间的区别包括手术入路、置管方式和置管材料等[4]。根据术者经验，若泪小管颞侧断端越长，则其鼻侧断端越深，越隐蔽，较难寻找。有学者[5-6]建议从上泪小点注水发现鼻侧断端出水点，有利于快速找到鼻侧断端。对于部分复杂病例，我们建议从上泪小点注入亚甲蓝稀释溶液，注入时可稍微加压，此时绝大多数都能从断端见到该溶液从鼻侧断端溢出。但也应当注意，有极少数患者由于伤后时间过长，泪小管断端完全闭锁。此时必须细心寻找，必要时可切除部分瘢痕组织，最终都能发现断端。

在置管材料选择方面，我们选用近年已证明具有较好生物相容性的硅胶。该物质化学性质稳定，对组织无刺激，无毒副作用，无致癌物质，耐高低温，可长期留置在泪道内；另外，其质地柔软，表面光滑，富有弹性，在手术时有利于伤口的对合和缝合[7-8]。Liang等[7]使用类似的手术方式及硅胶材料，在31例泪小管断裂患者术后平均随访1年时，治愈率为91.2%，好转率为8.8%，其临床疗效与本研究结果类似。Tao等[8]报道，使用双泪小管环形置管治疗15例双泪小管断裂患者，治愈率也高达87%。在本研究中，行双泪小管环形置管术治疗泪小管断裂患者术后1年的治愈率及好转率分别为88.2%和7.8%，治疗效果与这些文献结果类似。尽管本组病例中陈旧性泪小管患者仅有5例(5眼)，占所有患者9.8%，但结果显示依然有3例患者(60%)最后得以治愈。

总结我们使用不同质地置管的经验，若使用麻醉管支撑泪道，由于麻醉管太硬，容易导致泪小点豁裂，且通过鼻泪道送入鼻腔比较困难，容易造成鼻黏膜损伤[9-10]。本研究所使用的硅胶置管能够支撑起原已断裂且已挛缩的泪小管，使断裂的泪小管恢复管道结构，并且有利于泪小管上皮细胞的爬行及修复，使损伤部位更容易形成上皮管道。在患者舒适度方面，双泪小管环形结构能够使硅胶管另一端从上泪小点顺行送入下鼻道，两端打结置于鼻腔。既克服了逆行置管对泪囊的损伤，也改善了患者术后的外观及眼表不适症状，减少对患者学习和工作的影响[11]。与此同时，柔软的材质还有效避免泪小管、泪小点的豁裂，从而有利于恢复泪小管的正常解剖结构和泪泵功能。本研究中，术后3～6个月拔管时间与既往研究报道类似，在泪小管黏膜炎症和组织水肿消失及上皮生长完整后取出有利于减少术后瘢痕的形成[7]。另外，由于多数泪小管断裂患者首诊是到基层医院，基层医师应结合外伤具体情况采取合适治疗方法。手术原则是避繁就简，选择简便易行且可靠有效的手术方式。双泪小管环形置管术由于操作相对简便、对手术配套设施要求较低、术后护理相对容易，适合基层医师开展。而对于损伤较重、断裂位置较深、时间较长的患者，由于泪小管吻合术可能无法实施而需要进行自体静脉移植，建议基层单位术者慎重考虑，必要时可进行转诊。

总的来说，本研究利用双泪小管环形置管治疗下泪小管断裂患者，术后随访至1年观察临床疗效令人满意，未见严重并发症。该手术方法简单易行，适合在基层医院开展。

[1] 赵玉瑾,徐建江.泪道置管术的应用现状[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14(1)：56-58.

[2] 朱豫,高永峰,万光明.眼科诊疗新技术[M].北京:科学技术出版社,2001:165-166.

[3] 姜春辉,郭宣妮.双探针泪道硅胶引流管在泪小管吻合术中应用[J].中国实用眼科杂志,2015, 33(4):419-420.

[4] Orge FH, Dar SA. Canalicular laceration repair using a viscoelastic injection to locate and dilate the proximal torn edge [J]. J AAPOS, 2015,19(3):217-219.

[5] 钟铃.外伤性泪小管断裂吻合手术54例分析[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2015,37(3):219-221.

[6] 晓琴,白玉玲,田世元.双泪小管置管法修复泪小管断裂的临床应用[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2012, 34(10):777-779.

[7] Liang X, Lin Y, Wang Z, et al. A modified bicanalicular intubation procedure to repair canalicular lacerations using silicone tubes [J]. Eye (Lond) ,2012,26(12):1542-1547.

[8] Tao H, Wang P, Han C, et al. One-stitch anastomosis through the skin with bicanalicular intubation: a modified approach for repair of bicanalicular laceration [J]. Int J Ophthalmol, 2013,6(5):656-658.

[9] 赵龙君,李志刚.影响泪小管断裂吻合术效果的相关因素[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2014, 36(8): 582-585.

[10] 储兆东,卢国华,谭英,等.线性硅胶管置管术治疗泪小管断裂的效果观察[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2015, 37(4):339-343.

[11] 申士鹏,修巍威,骆滨江,等.新型泪小管断端寻找器治疗复杂性泪小管断裂[J].国际眼科杂志,2010, 10(4):812-813.

(本文编辑 诸静英)

Clinical analysis of bi-canalicular silicone stenting in the repair ment of inferior canalicular laceration

JIANGDong-hong,YEGuo-sheng,JULi-yan,HONGJia-xu＊.

DepartmentofOphthalmology,theSecondPeopleHospital,Taixing225400,China

HONG Jia-xu, Email: jiaxu_hong@163.com

Objective To evaluate the efficiency of bi-canalicular silicone stenting in the repairment of inferior canalicular laceration. Methods Fifty-one consecutive cases (51 eyes) with inferior canalicular laceration were treated with bi-canalicular silicone stenting after the scar was removed. Postoperatively, patients underwent irrigation of lacrimal passage once a week in the first month, and then once a month after that. The intubation was extracted 3～6 months after the surgery．Patients were followed up for at least 12 months. The statistical analysis was performed for clinical outcomes and complications. Results Forty-eight (94.1%), 47 (92.2%), 45 (88.3%) patients experienced complete resolution of their symptoms at 1 month after the surgery, at the time when the intubation was removed, and at 12 months after surgery, respectively. Three (5.9%), three (5.9%) and four patients (7.9%) had a partial improvement at these time points, respectively. One patient (1.9%) and two patients (3.9%) showed no improvement at the time when the intubation was removed and at 12 months after surgery, respectively. The Chi-square analysis showed no significant difference in the success rates among different time points. The most common postoperative complications were mild nasal bleeding in six patients and intubation loss in one patient. Conclusions Bi-canalicular silicone stenting is effective in the repair of inferior canalicular laceration. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:425-427)

Canalicular laceration; Surgery; Intubation

江苏省泰兴市第二人民医院眼科 泰兴 225400；＊复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

洪佳旭(Email:jiaxu_hong@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.014

2015-12-02)